О внематочной беременности, как предмете рассмотрения судебной медицины, в специальной судебно-медицинской литературе почти ничего нет. Между тем случаи внематочной беременности в жизни встречаются сравнительно часто из них % % смертности большой, и вот эти-то случаи, окончившиеся быстрой смертью, почти всегда являются предметом исследования следствием, поэтому в частности и судебно-медицинской экспертизы.
Этот труд написан с расчетом ясного понимания вопроса и не врачами, и ознакомит и судебно-следственных работников с техникой постановки вопросов и судебно-медицинского исследования в подобных сложных случаях, поможет им в их практической работе.
При нормальной беременности оплодотворенное женское яйцо прикрепляется к стенке полости матки, где и начинает развиваться по обычным законам науки о зародыше (эмбриологии). При различного рода воспалительных процессах в придатках матки (фаллопиевы трубы, яичники), а иногда и от невыясненных причин (и это пожалуй чаще) — начало и течение беременности уклоняется от нормы, и оплодотворенное яйцо, не доходя до полости матки, задерживается и прикрепляется к стенке трубы, реже к стенке брюшной полости (вторично, после выпадения плода из трубы вследствие разрыва плодного мешка, без нарушения целости пуповины), или развивается, оставаясь в стенке яичника. В дальнейшем в таких случаях происходит развитие плода с уклонениями, соответствующими ненормальному местоположению развивающегося плодного яйца.
Т. к. практически большее число случаев внематочной беременности падает на трубную внематочную беременности, да и картина другого рода внематочной беременности аналогична, речь в дальнейшем будет идти главным образом о трубной внематочной беременности.
Прежде всего уклоняется от нормы увеличение матки и последняя увеличивается меньшим темпом, чем при нормальной беременности, особенно в позднейшие периоды внематочной беременности В матке все же развивается отпадающая оболочка, которая в случае смерти плода обычно извергается наружу с небольшим кровотечением служа иногда таким обр. диагностическим признаком внематочной беременности.
Далее, как ясно из самого положения плодного яйца не в полости, приспособленной для целей развития плода матки, — оно стеснено узким пространством и отсутствием достаточного развития сосудистой сети, нужной, для нормального питания плода, почему такой плод также несколько отстает в росте против нормально развивающегося.
Кроме того вследствие отсутствия на месте развития отпадающей оболочки, находящейся и при внематочной беременности в полости матки, плодное яйцо начинает вростать в мышечную ткань трубы, нарушая ее питание и плотность тканей в месте врастания, растягивая ткани трубы в соседних участках и, попутно нарушая целость сосудов, питающих мышечную ткань трубы.
В конце-концов, на 2-м, 3-м и реже на 4-м месяцах внематочная беременность, в стенке трубы происходят кровоизлияния из поврежденных плодными ворсинками сосудов. Эти кровоизлияния часто ведут, выражаясь несколько упрощенно, к разрыву плодного мешка с прорывом и стенки трубы (случай наружного, не в стенке трубы, лежащей в широкой связке матки положения плодного мешка), если вовремя не диагносцируется внематочная беременность и немедленно не предпринимается оперативное вмешательство.
Вот этот-то момент более или менее самостоятельного разрыва плодного мешка и имеет в судебной медицине кардинальное значение, вариации которого довольно обширны и сводятся к следующим положениям.
Разрыв плодного мешка ведет при одновременном разрыве трубы к выпадению плода в полость брюшины и в этом случае к более или менее значительному внутрибрюшинному кровотечению. Характеризуется этот разрыв следующими болезненными симптомами: резкая боль в животе, рвота вследствие раздражения брюшины выпавшим в ее полость плодом, или излившейся кровью, а в дальнейшем по мере роста внутриполостного кровотечения, принимающего угрожающий жизни характер,—резкое побледнение, падение деятельности сердца (слабый, нитевидный пульс).
Смерть наступает обычно от кровопотери, при этом время ее наступления от начала заболевания может колебаться в довольно широких пределах —от нескольких минут до многих часов. В других случаях смерть может наступить или очень быстро—от так назыв. шока—сильное раздражение брюшины и боль, — рефлекторно вызывающих остановку сердца, или, наоборот через более продолжительное время (в широких пределах) и не от кровопотери, а, напр., вследствие воспаления брюшины. Другие исходы внематочной беременности не затрагиваем, вследствие их малого суд.-мед. значения.
Во всех вышеизложенных случаях, особенно при быстром наступлении смерти, среди полного до того здоровья,— описанная картина течения болезни и наступления смерти при разрыве плодного мешка и заставляет окружающих или ведущих дознание лиц заподозрить в смерти женщины насильственную, криминогенную причину. Как показывает практика, чаще всего возникает подозрение, в отравлении ядами.
Но само-собою разумеется, могут возникнуть и подозрения в убийстве другими способами, в недозволеном врачевании, как дачей отравляющих веществ, так и в производстве какими-либо способами аборта, особенно, если было известно, что погибшая была беременна (а подозрение это возникает и у самих больных, вследствие обычного и при внематочная беременность прекращения месячных), в самоубийстве (отсюда—косвенно в преступлении — доведении до самоубийства теми или иными способами), в отравлении пищевыми продуктами (если симптомы разрыва наступили вскоре после еды).
Вскрытием вся картина болезни и смерти разрешается с абсолютной ясностью, но суд.-мед. значение случая еще не исчерпывается: может возникнуть вопрос, если в данном случае погибшая часто обращались за медпомощью, не есть ли отсутствие правильного диагноза—проявление небрежности врача. внематочная беременность трудно диагносцируется, и, как правило, винить врачей в непостановке диагноза внематочной беременности нельзя, но конечно, как и во всяком правиле, может быть исключение, и дело с привлечением врача может возникнуть.
Теперь перейдем к вариациям, суд.-мед. характера при разрыве плодного мешка не вполне самостоятельном.
Поясняю это определение: ясно, что плодное яйцо, патологически развивающееся, с легко возникающими в его тканях кровоизлияниями и растянутая патологическая измененная стенка трубы еще задолго до того, когда может наступить их разрыв без всяких особых влияний и видимых причин,—при некоторых воздействиях дают преждевременный разрыв, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Воздействия эти следующие: гинекологические и акушерские исследования женщины, падения, тряска, усиленная или тяжелая работа, прием некоторых лекарственных веществ, вызывающих сокращение мышечных волокон, или усиленную перистальтику кишек, в частности абортивных, слабительных средств, и, наконец внешние насилия со стороны других лиц,—побои. Конечно, в большинстве случаев очень трудно проложить резкую грань между разрывом плодного мешка совершенно самостоятельным и таким, который мог и не произойти, если бы не какое-либо из перечисленных воздействие. Во всяком случае, о суд.-мед. почки зрения внематочная беременность должна рассматриваться не как нормальное физиологическое состояние, а как тяжелое заболевание, подобное напр, злокачественной опухоли, и, при том, с учетом обстоятельства, что это состояние является неизвестным лицам, применившим то или иное воздействие к больной.
Остановимся теперь несколько подробнее на этого рода воздействиях.
Прежде всего о врачебных воздействиях,—понятно, что женщина, подозревающая у себя беременность, или испытывающая те или иные болезненные ощущения (напр. рвота по утрам, боли в боку), обращается за врачебной помощью. Естественно,—врачу приходится производить гинекологическое или акушерское исследование, при котором очень часто ручное исследование пальцами (через влагалище и стенку живота) или не дает ясных указаний на беременность, или прямо говорит против (напр. 2, 2 1/2 мес. беременности).
При сравнительной редкости внематочной беременности, в таких случаях, хотя и должна возникнуть мысль о возможности такой патологической беременности, но все-же является необходимостью проверить и состояние придатков матки,— воспаления и другие заболевания которых несравненно более часты, чем внематочная беременность Т. о, приходится производить и гинекологическое исследование, для чего тем же путем пальцами, введенными во влагалище, и другой рукой через брюшную стенку- прощупываются придатки матки трубы и яичники. В этих случаях может произойти разрыв плодного мешка в зависимости, как от предела сопротивляемости тканевых элементов внематочная беременность, так и от большей или меньшей интенсивности исследования, особенно, если плодный мешок находится в яичнике, брюшной полости или брюшинном, а не маточном конце трубы и опухоль принимается за увеличенный яичник, почему прощупывание ее становится более тщательным. Конечно и диагносцированная опухоль трубы может быть отнесена не за счет внематочная беременность, а за счет воспалительных или других болезненных изменений трубы.
В случае появления грозных симптомов разрыва плодного мешка, само собою разумеется, диагноз выясняется и является показание к немедленной операции для спасения жизни женщины. Промедление в этом—второй суд. мед. момент при разрыве плодного мешка во время или вскоре после врачебного исследования.
Воздействия следующего рода,—ушибы, падения, тряска и усиленная- или тяжелая работа, характеризуются гл. обр. тем обстоятельством, что здесь по б. части индивидуальный виновник отсутствует, но возможны комбинации, когда суд.-мед. значение случая несомненно— например может возникнуть гражданский иск в связи с исполнением тяжелой работы, или в связи с несчастным случаем по чьей-либо неосторожности, находящимся в причинной связи с разрырывом плодного мешка. В этих случаях особенно необходимо принимать в соображение обстоятельство неизвестности до происшествия факта внематочная беременность ни для потерпевшей, ни для окружающих, т.-к. врачебное установление этого факта ведет к оперативному вмешательству без промедления.
Относительно суд.-мед. значения воздействий на течение внематочной беременности приемами лекарственных веществ с различными целями (куда следует причислить и другие лечебные, и конечно знахарские воздействия с известными целями, напр.—плодоизгнания) надо сказать, что здесь имеют значение прежде всего разные плодогонные средства. Затем средства, повышающие кровяное давление, сильные слабительные. Среди плодогонных главное—спорынья, вызывающая сокращения гладких (непроизвольных) мышечных волокон, употребляющаяся и с целью остановки маточных кровотечений или повышения тонуса непроизвольной мускулатуры. Из всех других подобных средств отметим: впрыскивание иода в полость матки (для плодоизгнания), смазывания иодом слизистой оболочки полости матки, или шейки матки (при воспалениях слизистой матки), введение в шейку матки каких-либо предметов, массаж живота, горячие ножные ванны, прямое производство выкидыша обычными врачебными приемами (выскабливанием, и это бывает!) и т. п.
Все это вызывает сокращения матки, следовательно и движения ее, что в соединении с непосредственными или рефлекторными движениями мышц самой трубы—при трубной беременности и может повести к разрыву плодного мешка, при другого же рода внематочная беременность к тому же результату в силу непосредственного действия движениями соседних брюшных органов. Ясно что средства эти могут употребляться самой пострадавшей, знахарями, или лицами медперсонала, у которых может быть уверенность в ранней беременности, или в воспалительных заболеваниях слизистой матки вследствие некоторого ее увеличения.
Производство выскабливания матки с диагностической целью, для установления присутствия отпадающей оболочки, когда предположительно подозревается внематочная беременность, следует считать, само-собою разумеется, вполне целесообразным и юридически и медицински показанным, т. к. после подобной процедуры следует в случае положительного результата и оперативное вмешательство. Конечно и здесь возможны коллизии—результат может быть сомнительным или отрицательным, а воздействие привести к кровоизлияниям или прорывам в плодном мешке.
Употребление плодогонных, сильно токсических может, как,и при естественной беременности, вызвать и настоящее отравление, вплоть до летального, не достигнув и при внематочная беременность «абортивного» эффекта. С другой стороны прием не токсической дозы, напр, спорыньи, может уже повлечь разрыв пл. мешка, в то время как при нормальной беременности данное количество не вызвало бы и абортивного эффекта. В этом случае (до вскрытия) смерть может быть приписана отравлению, которого фактически не было.
Наконец последнего рода воздействия—побои, легко могут непосредственно вызвать разрыв плодного мешка, как напр, удары по животу, и, посредственно—при ударах и не в область живота, вследствие нахождения в этом случае потерпевшей в состоянии физического и морального напряжения. На вскрытии в подобных случаях вполне выясняется степень полученных повреждений и причинная зависимость между ними и разрывом плодного мешка. Здесь в одних случаях необходимо отвергать смертельный конец, как следствие тяжести нанесенных побоев, и относить разрыв плодного мешка, как происшедший около своего естественного времени. В других, если уже имеются признаки значительности нанесенных повреждений (кровоизлияния в мягких тканях брюшной стенки, во внутренних органах брюшной полости, как-то кишечник, брыжжейка, околопочечная клетчатка, брюшина, а тем более другие повреждения этих органов),—смертельный конец ставить в зависимость от нанесенных побоев, т.-к.
без этого значительного насилия разрыв плодного мешка мог последовать и не скоро, и в этот промежуток времени внематочная беременность могла еще быть распознана и тем приняты меры к должному пособию, или, наконец, этот разрыв мог носить другой характер,—например при форме трубной б., когда плодный мешок помещается в нижней стенке трубы, заключенный т. о. в толще широкой связки матки, и его разрыв без насилия мог не повлечь к прорыву стенки трубы в полость брюшины. Должная квалификация здесь— дело опытности эксперта.
* * *
В заключение этого краткого труда, приведу случай из своей практики,—интересный вследствие с одной стороны его крайней типичности по картине болезни и патолого-анатомических данных на вскрытии, по характерности возникновения дела,—и с другой—вследствие относительной длительности кровотечения, которое одно было причиной смерти.
Будь под руками скорая помощь, и молодая жизнь была бы спасена! А сколько таких случаев происходит на нашей необъятной территории! Будем с радостью надеяться, с нетерпением ждать и всем способствовать скорейшей индустриализации, а с тем и автомобилизации нашего Союза, которые дадут нам все—и скорую помощь в подобных случаях, и плодотворную работу во всех областях, в том числе и в нашей судебно-медицинской.
* * *
В первых числах июня 30 г. я был вызван на вскрытие в село С., где скоропостижно скончалась молодая женщина Г. 19-ти лет, замужняя. Труп ее уже был погребен, но вследствие возникших подозрений в ее насильственной смерти (отравлении ее), вырыт из могилы чеоез несколько дней после смерти и погребения, и вскрыт мной. Привожу характерные для дела выдержки из акта вскрытия: «… предварительные данные. Гр. Г. 31 мая вечером вдруг заболела—у нее появилась резкая боль в животе, рвота, на след, день около часу дня, она скончалась. До этого заболевания была здорова. Труп вырыт 5 VI вследствие возникших подозрений об ее отравлении… лежит в гробу в обычном погребальном положении, место исследования на кладбище… роста среднего, телосложения правильного, возраст на вид ок. 20 лет, питания среднего, степень гнилости незначительна, трупное окоченение резко выражено во всех мышцах тела.
Общий цвет кожи—белый, кожа всей передней поверхности тела весьма бледная, на задней же поверхности находятся слабо выраженные, разлитые, красноватые трупные пятна Лицо весьма бледное, губы бледные… соединительные оболочки век весьма бледные, шея чистая, белая… соски и околооосковые кружки светло-коричневого цвета, при надавливании сосков—брыжжет молозиво… половые губы слабо пигментированы, выделений из половых органов нет… конечности чисты, белы…
Повреждения наружные не обнаруживаются. Внутренний осмотр. Все органы головы резко бледны, сосуды их пусты, сосуды шеи почти пусты, полость груди никакого особого запаха не издает… Обе половины сердца содержат лишь скудные сгустки крови, клапаны его гладки и блестящи… полость живота переполнена кровью, часть которой жидкая, часть в громадных сгустках, общее количество крови достигает двух литров…
Слизистая желудка без каких-либо кровоизлияний, или повреждений…. кишки…. слизистая их бледна, в пределах нормы… печень, селезенка—бледны, мочевой пузырь пуст, внутренние половые органы—по удалении крови, занимавшей всю полость таза, обнаруживается плотная, незначительно увеличенная матка, с бледными, нормальными левыми придатками и утолщенной правой трубой с расширением с голубиное яйцо в ее конце близ угла матки.
На передне-верхней поверхности этого расширения обнаруживается овальное отверстие, величиной по длине 10 см., края которого кровоподтечны; по разрезе трубы на месте расширения, на стенках трубы обнаруживается красная губчатая масса. В полости матки на ее стенках находится немного густой слизи… кроме описанного повреждения правой фаллопиевой трубы, более никаких внутренних повреждений нет. От трупа взяты препарат матки с придатками…»
“Заключение: на основании данных наружного и внутреннего осмотра трупа гр. Г., я считаю:
- Смерть ее была естественной и произошла от болезни.
- Болезнью этой был разрыв правой фаллопиевой трубы, в которой происходили процессы роста плода (внематочная беременность).
- Этот разрыв повлек за собой внутри-брюшное кровотечение, от которого Г. и скончалась, вследствие большой крово-потери.
- Но если бы гр. Г. сразу после разрыва (сильная боль в животе) была бы доставлена в больницу, то при условии немедленной операции она вполне могла быть спасена, т. к. кровотечение хотя и было значительным, но происходило постепенно.
- Вся картина заболевания—резкая боль в животе, рвота (от раздражения брюшины), похожая на отравление, есть явление естественное для разрыва трубы, с последующими вываливанием в полость брюшины плода и кровотечением.
- Небольшое увеличение матки, размер расширения правой фаллопиевой трубы, дают основание полагать, что гр. Г. была беременна около 1д/2 мес. При внематочной беременности матка хотя также увеличивается, но сравнительно менее чем при нормальной беременности.
- Т. о. никакого наличия в деле смерти гр- Г. Преступления нет”.
* * *
Характерно, что врач ближайшей больницы, которому описали картину болезни для дачи заключения о смерти, заподозрил также отравление.
Препарат матки с придатками хранится при кабинете Ниж. крайсуд.-мед. эксперта, залитый в формалиновый спирт. Никаких спаек в придатках матки, а равно и с соседними органами не было, также и следов воспаления брюшины. Размер матки 6.5X8 5 см.
