Стационарная акушерская помощь

Выявление и учет заболеваемости ВБИ

За гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и(или) в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), ответственность несет акушерский стационар.

О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденных и родильниц учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры Госсанэпиднадзора (отделы регистрации инфекционных заболеваний) в течение 12 ч.

Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора и информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в территориальный центр Госсанэпиднадзора и в акушерский стационар в течение 12 ч об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 ч передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа документации.

Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими отделениями:

• организует контроль за выявлением и оперативной (ежедневной) регистрацией внутри-больничных инфекций;
• получает ежедневную информацию из всех функциональных подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях санэпидрежима, результатах бактериологических исследований, необычных реакциях на введение иммунобиологических препаратов, расследует причины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер.

Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у новорожденных:

• конъюнктивит и дакриоцистит;
• пиодермия;
• флебит пупочной вены;
• панариций, паронихия;
• омфалит;
• отит;
• импетиго (пузырчатка), пемфигус, везикулопустулез;
• псевдофурункулез;
• мастит;
• энтероколит;
• пневмония;
• абсцесс, флегмона;
• менингит;
• остеомиелит;
• сепсис;
• постинъекционные инфекции;
• сальмонеллезы;
• вирусные гепатиты В, С;
• другие инфекционные заболевания.

У родильниц:

• послеоперационные инфекции акушерской раны, в том числе нагноение и расхождение швов;
• эндометрит;
• перитонит, в том числе после кесарева сечения;
• сепсис;
• мастит;
• постинъекционные инфекции;
• грипп, ОРЗ;
• пневмония;
• цистит, уретрит, пиелонефрит;
• сальмонеллезы;
• вирусные гепатиты В, С;
• другие инфекционные заболевания.

Эпидемиологический анализ

Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном доме (акушерском отделении) и разработок комплекса противоэпидемических мероприятий.

Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости внутри-больничными инфекциями по локализации патологического процесса, этиологии и срокам их развития.

Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам.

В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их усиления.

Для проведения оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости необходимо располагать не только объективной информацией о заболеваемости, но и сведениями о количестве родов и детей, родившихся живыми, а также о числе пациентов, прошедших через отделения.

Анализ заболеваемости ВБИ должен проводиться с учетом:

• сроков возникновения заболевания;
• даты родов;
• даты выписки или перевода в другой стационар;
• перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение);
• длительности пребывания в стационаре. Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции с общими факторами передачи.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает:

• анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;
• анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
• сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;
• изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;
• анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними;
• определение соотношения легких и тяжелых форм;
• распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки);
• определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышек заболеваемости;
• анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.

При проведении анализа заболеваемости новорожденных следует дифференцировать ВБИ от внутриутробной инфекционной патологии.

Ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и родильниц позволяет выявить закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном родильном доме (отделении).

Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процессы).

По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекциями и проводится их лечение.

Микробиологический мониторинг

Микробиологический мониторинг — важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима.

Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров Госсанэпиднадзора, дезинфекционными станциями.

Микробиологический контроль стерильности проводится лечебно-профилактическими учреждениями 1 раз в месяц, центрами Госсанэпиднадзора или дезинфекционными станциями — 1 раз в квартал.

Исследованию подлежат:

• лекарственные формы для инъекций;
• лекарственные формы для обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных;
• растворы для питья;
• шовный материал;
• перевязочный материал;
• хирургические перчатки;
• наборы для первичной и повторной обработок новорожденных;
• материалы для новорожденных в стерилизационных коробках (биксах);
• материалы для операционной в стерилизационных коробках (биксах);
• индивидуальные комплекты для приема родов;
• зонды, катетеры;
• другие изделия медицинского назначения.

Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды проводятся в следующих случаях:

• по эпидемиологическим показаниям;
• при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в акушерском стационаре (на усмотрение центров Госсанэпиднадзора);
• с целью контроля качества заключительной дезинфекции перед открытием акушерского стационара, закрывавшегося в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой.

При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном доме, но и сведения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирургических отделений.

Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении диагноза в течение 12 ч передаются в территориальные центры Госсанэпиднадзора для последующей информации акушерских стационаров.

Данные бактериологического обследования новорожденных и родильниц с диагнозом ВБИ, а также медицинского персонала (больных и носителей) в совокупности с результатами санитарно-бактериологических исследований позволяют определить штаммы микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

Выявлению госпитальных штаммов — возбудителей ВБИ способствуют данные внутривидового типирования, определение эпидемиологических маркеров: серо-, био- или фаговаров, плазмидного профиля, антибиотикограммы. Выявление спектра доминирующих в патологии возбудителей, своевременное выявление смены микроорганизмов, ответственных за ВБИ, позволит вносить коррективы в сложившуюся систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупредить вспышки, обеспечивать снижение заболеваемости ВБИ.

Выявление групп и факторов риска

Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц. Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины:

• с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;
• с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами;
• с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.);
• после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения;
• с кровотечениями в послеродовом периоде;
• с анемией.

К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся:

• недоношенные;
• переношенные;
• родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности;
• после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения;
• с врожденными аномалиями развития;
• с родовой травмой;
• с синдромом дыхательных расстройств;
• с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах;
• родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией.

Дети, относящиеся к контингентам риска, нуждаются в особо тщательном медицинском наблюдении и назначении препаратов, стимулирующих неспецифические защитные силы организма. Частоту ВБИ существенно снижает назначение эубиотиков, в частности бифидумбактерина.

К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, взятие крови, пункции, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур.

При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) важно учитывать, в экстренном или плановом порядке оно проводится.

Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемиологического надзора и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

Определение предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия

Осложнению эпидемиологической обстановки могут способствовать две группы факторов (предпосылок). Одна из них связана с санитарно-техническим состоянием стационара, другая—с организацией работы и контингентом лиц, поступающих на роды.

К первой группе относятся:

• недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами;
• недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков;
• нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;
• аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении;
• перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств и т. д.

Вторая группа предпосылок включает:

• перегрузку стационара;
• нарушение цикличности заполнения палат;
• несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары.

При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия госпитальный эпидемиолог оперативно доводит всю информацию до сведения главного врача родильного дома и центров Госсанэпиднадзора. Принимаются меры по устранению нарушения. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В ходе оперативного анализа важно своевременно выявить предвестники осложнения эпидситуации в стационаре:

• изменение уровня заболеваемости (рост) ВБИ новорожденных;
• рост заболеваемости родильниц;
• рост ВБИ после оперативных пособий в родах;
• изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса, появление случаев с множественной локализацией;
• изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя;
• изменение в соотношении легких и тяжелых форм. Рост тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и(или) возникшем эпидемиологическом неблагополучии;
• преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм;
• возникновение 2 и более случаев заболеваний, связанных между собой;
• рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала;
• возрастание числа диагнозов «внутриутробная инфекция».

Своевременное выявление вышеуказанных признаков позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации.

При невозможности устранения предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации ставится вопрос о прекращении работы родильного дома.

Оценка эпидемиологической ситуации

Анализ всей вышеприведенной информации дает возможность получить объективные данные об особенностях эпидемического процесса внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц в данном акушерском стационаре, основных причинах, обусловливающих заболеваемость, оценить эпидемиологическую ситуацию и разработать комплекс эффективных противоэпидемических мероприятий.

Оценка эффективности мер борьбы и профилактики

Оценка эффективности проводимых мероприятий проводится на основании состояния эпидемиологической обстановки в родильном доме. Оцениваться может как комплекс проведенных мероприятий, так и отдельные меры. Эффективность отдельных мероприятий целесообразно изучать при апробации новых форм и методов работы, испытании отдельных методик и препаратов.

Данные эпидемиологического надзора являются основой для планирования и проведения эффективной, научно обоснованной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение ВБИ в акушерских стационарах.

Инструкция по переводу заболевших новорожденных и недоношенных детей из акушерского стационара в соответствующие отделения детских больниц

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПЕРЕВОДУ в отделения детских больниц являются:

• грубый порок развития;
• наследственные и хромосомные заболевания, не нуждающиеся в срочном лечении.

В ОБСЕРВАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ акушерских стационаров находятся и поступают в него:

• дети, родившиеся в этом отделении;
• новорожденные, матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;
• дети, родившиеся вне родильного дома (роды в машине «скорой помощи», роды на дому и т. д.);
• новорожденные, переведенные из родильного блока с клиникой врожденного везикулопустулеза;
• родившиеся с видимыми врожденными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении;
• «отказные» дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

 Инструкция по приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение акушерского стационара

1. Приему в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие:

1.1. Лихорадочное состояние (температура тела 37,6 °С и выше без клинически выраженных других симптомов).

1.2. Длительный, безводный период (излитие околоплодных вод за 12 ч и более до поступления в стационар).

1.3. Инфекционную патологию, в том числе:

• воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия — 10⁵ КОЕ/мл мочи и более);
• воспалительные заболевания другой локализации (хронический бронхит в стадии обострения, пневмония, отит и др.);
• острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.);
• кожные заболевания инфекционной этиологии;
• инфекционные процессы родовых путей (кольпит, цервицит, кондиломы);
• инфекции с высоким риском внутриутробного и(или) интранатального заражения плода и высокой эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала (ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, D, гонорея);
• инфекции с высоким риском внутриутробного и(или) интранатального заражения плода и меньшей эпидемиологической опасностью для медицинского персонала (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, генитальный герпес и т. п.);
• туберкулез (закрытая форма любой локализации при отсутствии специализированного стационара).

Беременных и рожениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в специализированные, родильные дома (отделения), при отсутствии таковых — в боксы или изоляторы обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберкулезный диспансер.

1.4. Внутриутробную гибель плода.

1.5. Для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во втором триместре беременности.

1.6. Злокачественные новообразования.

1.7. Аномалии развития плода, выявленные во время беременности (при отсутствии специализированного стационара).

1.8. Родильницы в случае родов вне лечебного учреждения (в течение 24 ч после родов).

1.9. Необследованные и при отсутствии медицинской документации.

2. Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

2.1. Повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 °С и выше (при трехкратном измерении через каждый час).

2.2. Лихорадку неясного генеза (температура тела выше 37,6 °С), продолжающуюся более 1 сут.

2.3. Послеродовое воспалительное заболевание (эндометрит, раневую инфекцию, мастит и др.).

2.4. Проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная, вирусная инфекция, ангина, герпес и др.).

3. В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят родильницу.
4. Беременные роженицы и родильницы, страдающие инфекционными заболеваниями, подлежат госпитализации и переводу в соответствующие инфекционные больницы.
5. При выявлении у беременной, роженицы или родильницы гнойно-воспалительного процесса, в связи с которым ее дальнейшее пребывание в акушерском стационаре представляет эпидемиологическую опасность, женщина подлежит переводу в специализированный стационар соответствующего профиля.
6. В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных — отдельно от родильниц.