Снижение мёртворождаемости и ранней детской смертности – одна из главных задач современного акушерства.
Большим резервом в снижении перинатальной заболеваемости и смертности являются разработка и внедрение в практику новых эффективных методов охраны здоровья матери и плода в родах и пересмотр ряда вопросов акушерской тактики в целях уменьшения родовых повреждений. Проблема родовых повреждений нервной системы новорождённых имеет не совсем обычную историю. Много лет назад родовые травмы считались очень частыми, а последние 2—3 десятилетия упоминания о них стали появляться всё реже. Лишь в конце семидесятых годов выявились вновь убедительные доказательства, что родовой травматизм, к сожалению, не исчез — он продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем акушерства и требует разработки рациональных мер по существенному снижению частоты «самого распространённого, народного заболевания» (М. Д. Гутнер, 1945).
Сведения о частоте родовых повреждений нервной системы очень противоречивы. Так, по данным Д. Бенешевой и соавторов, родовые травмы головного мозга встречаются в 2—3% случаев, по данным К. Клосса – в 10%. Данные о родовых травмах спинного мозга до последнего времени в литературе совсем отсутствовали, за исключением единичных публикаций. По, мнению Т. Г. Молотиловой, А. Ю. Ратнера, Е.Ю. Демидова, М. К. Михайлова, спинной мозг повреждается в родах чаще всего и встречаются эти травмы у 8-20% всех новорожденных. В литературе очень мало публикаций, освещающих эту проблему с позиции акушера, нет работ, в которых бы рассматривались травмы спинного мозга в плане изучения механизма и возможностей предупреждения их развития. М. Д. Гутнер справедливо подчёркивает, что акушеру очень важно знать все травмирующие факторы родового акта, чтобы научиться с ними бороться. Г. М. Савельева рекомендует пересмотреть устоявшиеся точки зрения в акушерстве — это особенно касается разработки атравматичного ведения второго периода родов.
Проблемы перинаталогии, в частности неврологии новорождённых и грудных детей, требуют совместных усилий специалистов различного профиля – детских невропатологов, акушеров-гинекологов, педиатров, морфологов и т. п.
Изучение истории развития перинатальной патологий нервной системы свидетельствует о том, что в ней существует несколько этапов.
Более ста лет назад Е. Kennedy (1836) впервые описал церебральные и спинальные апоплексии новорождённых. Т. Parrot (1943) связывал возникновение неврологической патологии новорождённых с натальной травмой плода. Более детальное описание симптомов спинальных повреждений у новорождённых детей дал Е. Little (1870). F. Statzenberq (1911) считал родовые повреждения спинного мозга одной из самых частых причин смерти новорождённых. Р. Нейрат (1927) подчеркивал, что существует очень много детей, являющихся «жертвами родового травматизма». В монографии ленинградского акушера М. Д. Гутнера, вышедшей в 1945 году, родовой травматизм плода и новорожденного, определяется как «самое частое народное заболевание». Автор утверждал, что множество случаев родового травматизма проходит под маской асфиксии.
В работе P. Jates в 1959 году подчёркивается, что при всех видах родов наиболее травматическое воздействие приходится на шею плода; автора поражает отсутствие исследований, посвящённых этому вопросу. A. Rissman ещё в 1930 году указывал на необходимость планомерных секций шейного отдела позвоночника для установления причины смерти новорождённого, однако до сих пор вскрытие позвоночного канала у погибших новорождённых в большинстве прозектур не производится, и проблема спинальных повреждений у новорождённых по-прежнему остаётся вне поля зрения большинства детских невропатологов, патологоанатомов, акушеров.
Специальные патоморфологические исследования проблемы родовых повреждений спинного мозга, судя по публикациям, малочисленны. Одна из первых работ принадлежит A. Yilpo (1919), который обнаружил большую частоту травм спинного мозга у недоношенных детей. С. Coutelle (1968) провёл анализ значительного количества исследований и обнаружил геморрагии в позвоночном канале в 84,5% аутопсий новорождённых, причём в 25% случаев выявлены геморрагии в канале позвоночных артерий и в 10,6% – в самом веществе спинного мозга. Эти исследования свидетельствуют не только о существовании родовых повреждений спинного мозга, но и об их большой частоте.
По наблюдениям всех авторов, изучавших травмы спинного мозга, этот вид патологии встречается очень часто как у доношенных, так и недоношенных детей.
G. Joppich (1968) отмечает травматичность различных вариантов акушерских пособий, приводящих к повреждениям спинного мозга плода. Интересная работа принадлежит P. Jaties (1959), который подтвердил большую частоту натальных спинальных повреждений и впервые выявил роль травмы позвоночных артерий плода, легко возникающих в процессе родов. Автор показал, что даже минимальные повреждения стенки позвоночных артерий грозят грубыми нарушениями кровотока головного мозга. Тесно примыкая к костным образованиям и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии легко подвергаются компрессии. Ещё в 1903 году С. Gegenbaur писал, что при повороте головы в сторону происходит сдавление позвоночных артерий, вызывающее симптомы ишемии головного мозга. W. Kunnert (1961) считал, что повороты головы, особенно в сочетании с разгибанием шеи, намного уменьшают ток крови в обеих позвоночных артериях.
По мнению Н. В. Верещагина, А. Н. Колтовера (1966), поражения мозга могут быть вызваны патологическими перегибами позвоночных артерий. Авторы внесли значительную ясность в решение этого вопрос. Ими было установлено, что наибольшие затруднения для кровотока в позвоночных артериях, вплоть до его прекращения, возникают при форсированных поворотах головы с наклоном её в противоположную сторону, а также при сочетании поворота головы в сторону с разгибанием шеи. Расстройства циркуляции спинного и головного мозга проявляются особенно резко в тех случаях, когда мозговое кровообращение находится уже на критическом уровне. В этих случаях быстро наступает срыв неустойчивой компенсации мозгового кровообращения (Н. В. Верещагин, 1980).
Важную роль в нарушениях гемодинамики мозга и повреждений нервных клеток играют спазмы сосудов спинного и головного мозга. W. Kunnert (1966) объясняет спазм артерий тем, что в стенке позвоночной артерии имеется вертебральный гломус, обеспечивающий вегетативную регуляцию артерии; малейшее раздражение этого гломуса при сдавлении артерии, как правило, вызывает её спазм. Кроме того, даже небольшая геморрагия в области стенки позвоночной артерии обусловливает ирритацию позвоночного нерва, что приводит к спазму позвоночной артерии с развитием вертебробазилярной ишемии в области ствола мозга, шейного отдела спинного мозга и образований головного мозга, кровоснабжаемых из этого сосудистого бассейна. Позднее к аналогичным выводам пришли Н.К. Боголепов (1971), Е. В. Шмидт (1976). Е. Ю. Демидов (1974, 1975, 1976) на морфологическом материале подтвердил большую частоту родовых травм спинного мозга и позвоночных артерий. Макроскопические изменения в позвоночном канале обнаружены им в 45% всех аутопсий. В общей сложности эпидуальные и субдуральные геморрагии при вскрытии спинного мозга выявлены в 89 из 124 наблюдений.
При Нарушениях гемодинамики шейного утолщения спинного мозга в результате травмы позвоночных артерий возможно развитие синдрома дыхательных расстройств у новорождённого. Это утверждение становится понятным при ознакомлении с работой Н. Г. Паленовой (1963), доказавшей, что для выполнения дыхательных движений у детей раннего возраста функция ядра диафрагмального нерва является ведущей. Н. Г. Паленова установила, что клетки передних рогов спинного мозга на уровне С4-сегмента (где расположено ядро диафрагмального нерва) особенно чувствительны к ишемии, и рассматривает клетки диафрагмального нерва как спинальный дыхательный центр новорождённого. Если учесть, что именно на С4-С6-сегменты спинного мозга плода падает наибольшая нагрузка в родах, то становится понятной и частота дыхательных нарушений у детей при травме этого отдела спинного мозга.
В отечественной литературе первая публикация о клинических особенностях натальных спинальных повреждений спинного мозга принадлежит А. Ю. Ратнеру и Т. Г. Молотиловой (1972).
Статистические данные указывают на очень широкий диапазон колебаний частоты родовой травмы плода. В прошлом, когда господствовало мнение, что повреждение плода в процессе родов возникает главным образом в связи с действием на него значительной механической силы (Т. Н. Чеботаревская, 1923), частота родовых травм как причина смертности новорождённых занимала ведущее место.
Так, по данным М. Д. Гутнера (1945), родовые травмы составляли 30,5%, по А. Ф. Туру (1955) – 32,2%. Однако в дальнейшем были пересмотрены причины, ведущие к родовой травме. Л. С. Персианинов (1961, 1967), С. Л. Кейлин (1967) считали, что роль родовой травмы в этиологии кровоизлияний в ткани мозга преувеличена. Наиболее существенное значение в происхождении геморрагий играют, по мнению этих исследователей, нарушения кровообращения плода, расстройства гемодинамики, кислородное голодание и связанная с ними внутриутробная гипоксия (Н. И. Попова, 1965). Вероятно, поэтому частота родовой травмы в причине смерти плода, по данным О. В. Макеевой (1907), составляла всего лишь 0,6—0,9%, у А. А. Лебедева (1974) —1 1,81%. Во многих публикациях того же плаца вообще не упоминается о родовом травматизме, а большая часть случаев смерти-новорожденных объясняется обширным понятием «внутриутробная асфиксия».
Ю. И. Барашнев (1966), В. И. Грищенко, А. Ф. Яковцев (1978) справедливо считают, что отсутствие четкого анализа причин перинатальной смертности приводит к тому, что гипоксия плода занимает довольно видное место. В то же время признаки родовых повреждений нервной системы плода можно обнаружить у 20% всех новорожденных (Л. О. Бадалян, 1986).
По мнению Я. М. Мельниковой и соавт. (1979), частота асфиксии имеет наклонность к снижению, а число родовых травм, как причины перинатальной смертности, увеличивается. А. А. Рассказова (1975) утверждает, что натально обусловленные признаки поражения спинного мозга разной степени выраженности могут быть обнаружены у 30—35% новорожденных. При рентгенологическом обследовании 200 детей с последствиями натальных травм спинного мозга М, К- Михайлов (1986) обнаружил наибольшую частоту травм шейного отдела позвоночника (62%), одновременное поражение головного, и спинного мозга выявлено в 18,5% случаев, шейного и поясничного — в 12,5%, только поясничного — в 7.%. Поражение у 93% обследованных локализовалось изолированно или сочетанно в шейном отделе позвоночника. Особенно резко возрастает частота родовых травм плода при преждевременных родах.
Перинатальная смертность незрелых детей составляет от 23,3% до 24,8%, наиболее частой причиной смерти незрелых детей, по мнению многих авторов, является родовая травма центральной нервной системы. По данным А. Ю. Ратнера (1978, 1990), A. Yllpo (1916), у недоношенных детей наиболее часто травмируется спинной мозг, что связано с незрелостью сердечно-сосудистой системы плода (Ё. Р. Новикова, 1978) и особой ломкостью сосудов, из-за чего ткани незрелого плода, в частности сосудистая система мозга, чрезвычайно; нестойки к воздействию механической силы. В нервно-психическом развитии недоношенных детей отклонения от нормы встречаются значительно чаще, чем у доношенных (Т. Б. Абрашкина, 1983), что связано, по мнению Е. П. Бомбардировой (1974), не с незрелостью, а с родовой травмой. Второй период особенно опасен для незрелого плода. В процессе родового акта недоношенные дети легко травмируются и за счет недостаточной плотности костей черепа, широких швов и родничков (В. Ф. Кокблина, 1978).
В литературе последних лет относительно мало публикаций о механизме родовых повреждений. С. М. Беккер (1978) справедливо считает, что возможность акушерства в сохранении рождающегося плода – далеко не исчерпана.
Искусство акушера состоит, по мнению H. С. Бакшеева (1973), И. Н. Медведева (1973), не только в том, чтобы ребенок родился живым, самое главное, «чтобы он был здоровым и полноценным».
Анализируя результаты обследования здоровья детей первых 10 лет жизни, G. М. Беккер; (1978) отмечает, высокий удельный вес болезней нервной системы плода.
По данным автора, чем выше перинатальная смертность, тем меньше в дальнейшем детская заболеваемость, и наоборот, — при малой перинатальной смертности заболеваемость оказывается большей.
Это обстоятельство дало основание М. А. Петрову-Маслакову (1965) поставить вопрос о том, какой ценой подчас достигается снижение перинатальной смертности — не ценой ли в отдельных случаях сохранения жизни тяжело травмированного в родах ребенка?
Приведенный исторический обзор указывает на большую частоту родовых травм спинного мозга и позвоночных артерий плода. Однако, несмотря на наличие публикаций, освещающих морфологическую картину, клиническую диагностику, симптоматологию натальных спинальных повреждений, очень, мало работ, анализирующих патогенез этих травм. Между тем изучение патогенеза имеет большое значение для их профилактики.
