Акушерская проблема родового травматизма новорождённых

Монография “Акушерская проблема родового травматизма новорождённых” посвящена предупреждению одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности новорождённых — родовой травме. Автор находит зависимость неврологической патологии детей от применения различных акушерских пособий, разбирает механизмы образования этих повреждений и предлагает свою видоизменённую методику ведения родов. Внедрение разработанной методики в практическое акушерство приведёт к снижению смертности новорождённых в 1,5—2 раза, уменьшению наиболее тяжёлых травм нервной системы плода в 4 раза.

Рассчитана на врачей акушеров-гинекологов, невропатологов, педиатров, студентов медицинских институтов и училищ.

Предисловие

До определённого периода правдивые сообщения о здоровье населения прикрывались данными “благополучной информации”. Лишь недавно мы смогли реально оценить истинное положение дел и убедиться в несоответствии возможностей и результатов современной медицины всё возрастающим требованиям общества.

Вот лишь несколько общих цифр, характеризующих здоровье детей.

По данным А. А. Баранова, в стране на 2010 (1989) г. насчитывалось 2 млн. детей инвалидов с детства, из них 1 млн. – с поражением центральной нервной системы. Лишь малая часть этих детей находится в домах-интернатах для умственно отсталых детей — значительно больше детей с дефектами развития воспитываются в домашних условиях. По подсчётам главного детского невропатолога страны академика Л. О. Бадаляна, в домах-интернатах содержится в настоящее время примерно 47 тысяч детей, общая ежегодная стоимость содержания таких детей обходится государству в 97-98 млн. рублей. Г. М. Савельева провела анкетирование 638 детей, родившихся при нормальном течении родов: у 140 из них (22%) обнаружена той или иной степени выраженности неврологическая патология. В одном из лучших родильных домов Москвы, где перинатальная смертность всего 8%, профессор И. С. Сидорова обнаружила нарушения мозгового кровообращения у 36,8% новорождённых, оставшихся в живых. По мнению профессора А.Ю. Ратнера и его учеников, неврологическую патологию можно обнаружить у 20-25% всех новорождённых.

При обследовании детей до 1 года в Москве специалисты под руководством главного детского невролога страны выраженную патологию обнаружили у 3,6% детей, 70% составили группу повышенного риска по развитию неврологических заболеваний, у 40% возникают проблемы психомоторного развития, требующие коррекции. Именно из этой последней группы формируются малолетние преступники.

Информация подобного рода ставит множество вопросов и порождает немало разногласий среди врачей, в первую очередь между акушерами и неонатологами.

Охрана плода в процессе родов – одна из важнейших и наиболее уязвимых задач современного акушерства.

В кульминационный момент, к которому мать шла 9 месяцев, надежды, возлагаемые семьей на новорождённого, нередко рушатся и моментально рассыпаются в прах — ребенок рождается с родовой травмой. Не поддается описанию горе семьи, в недоумении акушер — роды протекали нормально, оказывались общепринятые в акушерстве пособия — в чём же причина печального результата?

Во всех неврологических бедах новорождённого нередко совершенно необоснованно обвиняется акушерская служба. При этом не учитывается действие на плод, в том числе и на его нервную систему, многих анте- и интранатальных факторов внешней и внутренней среды. 80% заболеваний прямо или косвенно связаны с действием внешней среды. Существуют буквально тысячи промышленных ядов, выбрасываемых в окружающую нас среду, обладающих потенциальной тератогенностью. Эти химические соединения воздействуют на ограниченные группы населения не только работающих на предприятии, но и на людей, проживающих в окрестностях этих заводов.

Экологическая катастрофа приводит к появлению необычных, ранее неизвестных заболеваний. Например, в г. Салавате — гиганте промышленной индустрии у каждого второго ребёнка необъяснимые невропатологами нервные тики, колоссален процент умственно отсталых детей. Детская заболеваемость не только не имеет тенденции к уменьшению, но, наоборот, год от года растёт. Это только один пример из множества подобных. Очевидно, неврологическую заболеваемость новорождённых в данном случае нельзя объяснить только огрехами акушерской службы, вероятно развитие, в первую очередь, «промышленного» (по образному выражению академика В. А. Таболина) синдрома плода.

В настоящее время свыше 80% беременных принимают лекарственные препараты, степень опасности которых достоверно не оценена. Полная безвредность для матери и плода не доказана ни у одного, лекарственного соединения. Даже в медицинских кругах существует явная недооценка отрицательного воздействия на плод лекарственной терапии и существующей реальной угрозы для общества рождения неполноценного потомства.

Лекарственная терапия может сказаться на ребёнке не только явными, видимыми пороками развития (что наблюдается не столь часто), но чаще скрытыми дефектами систем и органов.

Среди фармакологов существует выражение “тератология поведенческих реакций”. Необходимость нового термина обусловлена появлением доказательств того, что воздействие химических препаратов в период фетального развития может привести к изменению поведенческих реакций и психического развития ребёнка — дети становятся агрессивными, жестокими, неадекватными в контакте со сверстниками и родителями. Это в основном препараты, влияющие на формирование центральной нервной системы — морфин, опиаты, алкоголь, никотин и т. п..

Акушер может применять те или иные медикаменты лишь в том случае, если он абсолютно уверен в полной безвредности препарата для будущего ребенка, неспособности оказать эмбрио- или тератогенное действие.

В связи с этим нелишне напомнить «золотое» правило классиков акушерства — лекарственную терапию беременным назначать только после завершения периода формирования основных органов и систем, т. е. после четвёртого месяца беременности.

Велика роль интранатальных повреждений плода. По мере прохождения его по костному родовому каналу матери при тазоголовной диспропорции, стремительных родах, возможны травматические повреждения как головного, так и спинного мозга. Череп каждого плода в процессе нормальных родов изменяет форму — сдавливается. В момент наивысшей конфигурации головки давление на кости мозгового черепа увеличивается, по данным В. В. Абрамченко, до 5—10 кг. По мнению Н. Кигрека, не проходит родов без каких-либо даже минимальных нарушений макро- и микрокровообращения.

Беда детских неврологов, неонатологов, акушеров заключается в том, что мы не можем прийти к единой терминологии ряда патологических состояний плода и новорожденного.

В периоде новорождённости могут возникать изменения в неврологическом статусе ребенка, напоминающие по своим клинико-морфологическим симптомам родовую травму. Иногда эти изменения относят к родовой травме или объединяют их расплывчатым аморфным определением типа энцефалопатия, ДЦП и т. п. В этих названиях отражаются трудности, возникающие при определении причины и локализации повреждения ЦНС у живого ребёнка.

В литературе для обозначения этих состояний официально принят термин – родовые повреждения. Однако этот термин охватывает обширные группы перинатальных повреждений нервной системы плода и не отражает время возникновения и механизм поражения плода. Нам кажется уместным привести нашу классификацию родовых повреждений нервной системы плода и новорожденного, отвечающую приведенным выше требованиям.

Содержание

• Предисловие
• Исторический обзор
• Ведение родов при головном предлежании и травматизм детей
• Прогноз для новорожденных, родившихся при тазовом пред лежании
• Состояние детей, извлеченных при кесаревом сечении
• Вакуум-экстракция и акушерские щипцы. Что лучше?
• Неврология для акушеров
• Неожиданные результаты домашних родов
• Экспериментальная модель родовой травмы
• Пути профилактики травм плода при головном предлежании
• Положение роженицы
• Защита промежности?
• Снижение заболеваемости и смертности детей при тазовых предлежаниях
• Резервы снижения травм плода при кесаревом сечении
• Сравнение полученных результатов
• Заключение
• Литература

Классификация поражений нервной системы новорождённых (этиологическая)

Антенатальное поражение плода:

1. генетические нарушения,
2. гамето-, бластопатии,
3. эмбрио-, фетопатии, вызванные действиями лекарственных препаратов, принимаемых во время беременности,
4. промышленный синдром плода,
5. алкогольный синдром плода,
6. гипоксия плода,
7. гиповитаминозы, нерациональное питание беременной,
8. экстрагенитальная патология, осложнения беременности,
9. внутриутробное инфицирование плода.

Интранатальное поражение:

1. собственно родовая травма — повреждения плода, связанные с прохождением его по костному родовому каналу,
2. акушерская травма, обусловленная неправильными или грубыми действиями врача или акушерки,
3. гипоксическая (биохимическая) травма плода,
4. осложнения родов.

Постнатальное поражение:

1. нейроинфекция,
2. интоксикация,
3. механическая травма,
4. лекарственная интоксикация, обусловленная приёмом препаратов кормящей матерью.

Поражения центральной нервной системы плода могут возникать в 50% в антенатальном, в 35% — интра-и 15 % — постнатальном периодах.

Дифференциальная диагностика каждой нозологической единицы представленной классификации чрезвычайно сложна, а в ряде случаев и невозможна. Только имея данные дополнительных методов исследования (к сожалению, для большинства родильных домов доступны из них лишь рентгенологические и патоморфологические), сопоставляя их с характером оказания акушерских пособий (сила тракций за предлежащую часть плода, ошибочные действия акушера и т. п.); нужно как можно раньше ставить диагноз родовой акушерской травмы для проведения реабилитационной терапии.

Скачать

[wpdm_package id=’19573′]