Гестоз. Определение. Классификация. Изменение в органах

Гестоз (более раннее название — поздний токсикоз беременных) относится к наиболее сложному разделу акушерской практики.

Долгие годы гестоз занимает 2—3-е место в структуре причин материнской и перинатальной смертности, а также заболеваемости женщин (эндокринопатия, патология почек и сосудистой системы), а также новорожденных и детей (нарушение физического и нервно-психического развития, последствия перенесенной гипоксии).

По данным Министерства здравоохранения РФ (2001—2004), структура причин материнской смертности в целом по Российской Федерации за последние 5 лет практически не изменилась. Три четверти всех материнских потерь определяются тремя ведущими причинами: абортами, кровотечениями и токсикозами беременных.

При анализе каждого отдельного случая смерти женщины от гестоза выявляются либо социально-экономические проблемы (плохие условия жизни, недостаточность питания, стрессы, необходимость продолжения трудовой деятельности, отсутствие врачебного контроля), либо несовершенство ведения беременных с факторами риска по развитию гестоза в женской консультации и акушерском стационаре (недостаточно полное обследование, невыявление экстрагенитального заболевания, отсутствие медикаментозной профилактики, недооценка истинной тяжести гестоза, запоздалое родоразрешение, полипрагмазия или неадекватное лечение без устранения гиповолемических и гиперкоагуляционных нарушений).

Классификация комитета по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов предлагает все клинические проявления гестоза, которые предшествуют потере сознания и судорожному припадку, обозначить собирательным термином «преэклампсия», сохранив судорожный коматозный припадок как «эклампсию». При этом не принимается во внимание весьма различное проявление основных клинических симптомов гестоза. Отеки могут быть выражены от легкой пастозности до анасарки; гипертензия — повышение артериального давления от 141/90 до 200/130 мм рт. ст.; суточная потеря белка с мочой от 300 мг до 10—20 г и более. Эта классификация не учитывает главного — оценки степени тяжести гестоза.

Существующая и распространенная в России классификация гестоза включает выделение отдельных форм: водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Нефропатию предлагается разделить на 3 степени тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая). Но до настоящего времени неизвестно, являются ли они отдельными формами или стадиями единого патологического процесса. Целесообразно ли выделять водянку беременных, если гестоз может начинаться с любого из известных симптомов и чаще всего это гипертензия.

По степени тяжести, а именно этот фактор является определяющим в тактике лечения и сроках родоразрешения, выделяют нефропатию. Но и тут нет единства. Одни специалисты выделяют две (легкая, тяжелая), другие— три степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). Некоторые авторы предлагают выделение четвертой доклинической стадии — «претоксикоз» (прегестоз). Однако все симптомы претоксикоза (чрезмерная сосудистая лабильность, повышение гидрофильности тканей, задержка жидкости в организме, снижение диуреза и патологическая прибавка массы тела) являются по сути ранними симптомами начавшегося гестоза.

Дискутабельным вопросом является кратковременность лечения гестоза легкой степени, его начальных стадий развития.

Как правило, при установлении диагноза «гестоз» пациентку из женской консультации направляют на стационарное лечение в родильный дом (реже — в дневной стационар). Однако лечение длится не более 7—10 дней, преобладают таблетированные препараты и парентеральные способы введения лекарств. Пациентку выписывают с нормальными показателями гемодинамики, но без учета развивающейся гиповолемиии, гиперкоагуляции, нарушения реологических свойств крови, расстройства микроциркуляции и других патогенетических особенностей гестоза.

Гестоз редко останавливается в своем развитии. Скорость его прогрессирования весьма различна. Профилактика и терапия легких форм гестоза может быть весьма успешной, но при более длительном и адекватном лечении.

Лечение среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, длительное пролонгирование беременности, консервативная тактика ведения пациенток часто приводят к усугублению тяжести состояния у матери и плода, в том числе летальному исходу или рождению маловесного, слабого, больного ребенка, а иногда и к материнской летальности.

Гестоз — не заболевание, а осложнение у беременных женщин, патологическое состояние, возникающее только во время беременности и, главное, только в ее второй половине.

У здоровых беременных гестоз тоже может возникнуть, но проявиться поздно — после 34— 35 нед беременности, у больных женщин — после 20-недельного срока гестации (чаще в 22— 24 нед). Этот вопрос остается загадкой, так как доказано, что достоверными морфологическими критериями гестоза являются признаки задержки (недостаточности) первой (в 6—8 нед) и главное второй (14—16 нед) волны инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных артерий [Милованов А. П., 1999], но клинические признаки гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) ни в I, ни во II триместрах беременности (до 20-недельного срока) не проявляются. Их возникновение до середины беременности свидетельствует об экстрагенитальном или нейроэндокринном заболевании, но не о гестозе. До 20-недельного срока гестации эклампсия никогда не возникает.

Определение и характеристика гестоза

Гестоз — не заболевание, а осложнение, возникающее у беременных женщин после 20-недельного срока гестации, а также в родах; сохраняется в первые 2—3 сут послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро идут на убыль и исчезают.

Гестоз характеризуется триадой типичных клинических симптомов: артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, а также глубокими расстройствами функции сосудистой системы, гемостаза, иммунитета, гемодинамики и микроциркуляции, фетоплацентарной недостаточностью, нарушением функции почек, печени, легких. По сути при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, что позволило долгое время это осложнение именовать «поздним токсикозом беременных».

Патогенетическую основу гестоза составляют генерализованный сосудистый спазм, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, снижение перфузии жизненно важных органов и развитие в них дистрофических изменений на клеточном уровне (стадия дистрофических, иногда необратимых изменений), что может привести к летальному исходу матери и/или плода.

Гестоз. Актуальность

Актуальность проблемы гестоза определяется рядом практических факторов.

▲ Высокая частота гестоза. Если 10—15 лет назад частота гестоза составляла 8—10 %, то в последние годы (2004 и позже) — 17—24 % от общего количества беременных и рожениц.

▲ Ведущее место в структуре материнской (29— 35 %), а также перинатальной смертности (230—400 %о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.

▲ Несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение, несмотря на наличие факторов риска, типичных клинических симптомов (артериальная гипертензия, протеинурия, отеки) и достоверного признака — времени возникновения (после 20 нед гестации).

▲ Недооценка степени тяжести из-за атипичного течения и несовпадения клиники и глубоких патофизиологических сдвигов в жизненно важных органах и системах.

▲ Отсутствие прямой корреляционной зависимости между состоянием фетоплацентарной системы, выраженности плацентарной недостаточности и тяжести нарушения в материнском организме. При тяжелом течении гестоза мать может умереть, а новорожденный остаться живым.

▲ Проблема гестоза носит не только медицинский, но и социальный характер (неблагоприятная экология, неудовлетворительные условия существования, недостаточное питание, бедность).

Терминология

До настоящего времени единая терминология этого осложнения отсутствует.

В течение многих лет в нашей стране был принят термин «поздний токсикоз беременных», подчеркивающий клинические симптомы во второй половине гестации. За рубежом был распространен термин «токсемия беременных».

В 1972 г. Комитетом по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов введено обозначение «преэклампсия» (все критические формы гестоза, предшествующие эклампсии) и «эклампсия».

Используются термины «ОПГ-гестоз» (отеки, протеинурия, гипертензия), а также «гипертензия, индуцированная беременностью», «гипертензия беременных», подчеркивающие ведущий признак осложнения — повышение артериального давления.

В 1996 г. на пленуме межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российской ассоциации акушеров-гинекологов был принят термин «гестоз», хотя надо признать, что и этот термин не является оптимальным, поскольку не отражает сущности патологии, а только период жизни женщины, когда он может возникнуть.

Классификация гестоза по МКБ-10

Это статистическая международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), принятая к внедрению в органы и учреждения практического здравоохранения приказом МЗ РФ № 3 от 12.01.98 г. как единый международный нормативный документ для формирования системы учета и отчетности здравоохранения с 01.01.99 г.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), — система рубрик, в которые включены конкретные нозологические единицы в соответствии с принятыми критериями. Классификация создает условия для сбора, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности в разных странах и временной их динамике. Она позволяет оценить на мировом и национальном уровне здоровье отдельных групп населения, осуществить мониторинг частоты и структуры болезней в их взаимосвязи с другими факторами, а также провести международное сравнение.

Особенностью МКБ-10 является введение алфавитно-цифровой формы кодирования. Алфавитные буквы использованы для выделения классов. Последующие за буквами цифры (00— 99) обозначают блоки болезней. Ряд цифр опущен, это сделано специально для возможных будущих добавлений.

КЛАСС XV 

Беременность, роды и послеродовой период (O00—O99)

Этот класс содержит следующие 8 блоков:

O00—O08 Беременность с абортивным исходом

O10—O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O20—O29 Другие болезни матери, преимущественно связанные с беременностью

O30—O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения

O60—O75 Осложнения родов и родоразрешения

O80—O84 Родоразрешение

O85—O92 Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

O95—O99 Другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках

БЛОК II

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (O10—O16)

О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

O15 Эклампсия

O16 Гипертензия у матери неутомленная. Блок II, как показано выше, разделен на 7 рубрик, из которых O10; O12; O14; O15 имеют подрубрики, отражающие этапы (беременность, роды, послеродовой период) и в которых регистрируются осложнения. Ниже представлена полная классификация данного блока.

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (O10—O16)

■ O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

Включены: перечисленные состояния с предшествовавшей протеинурией Исключены: состояния с нарастающей или присоединившейся протеинурией (O11)

O10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике 10, уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и послеродового периода

O10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период Любое состояние, классифицированное в рубрике I11(.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, .осложняющая беременность, роды и послеродовой период

Любое состояние, классифицированное в рубрике I12(.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

Любое состояние, классифицированное в рубрике I13 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

Любое состояние, классифицированное в рубрике I15 (.—,), уточненное как причина для оказания акушерской помощи во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O10.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная

■ O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

Состояния, классифицированные в рубрике O10 (.—,), осложнившиеся нарастающей протеинурией Присоединившаяся преэклампсия

■ O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

O12.0 Вызванные беременностью отеки

O12.1 Вызванная беременностью протеинурия

O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией

■ O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

Вызванная беременностью гипертензия БДУ

Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени]

■ O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

Исключена: присоединившаяся преэклампсия (O11)

O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести

O14.1 Тяжелая преэклампсия

O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная

■ O15 Эклампсия

Включены: судороги, вызванные состояниями, классифицированными

в рубриках O10-O14 и O16

O15.0 Эклампсия во время беременности

O15.1 Эклампсия в родах

O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде

O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам

Эклампсия БДУ

■ O16 Гипертензия у матери неуточненная

Преходящая гипертензия во время беременност

Современные представления об этиологических и патогенетических аспектах гестоза

Этиологические аспекты гестоза

До настоящего времени причины развития гестоза остаются неизвестны. Концепция его возникновения была сформулирована более века назад. И с этого времени проведено множество исследований, написаны сотни статей и десятки монографий, однако многие известные положения противоречат друг другу.

Неизвестно, почему клинические проявления гестоза развиваются только после 20-недельного срока гестации. Почему это осложнение присуще только человеку — женщине во время беременности и родов и отсутствует у высокоразвитых животных, в том числе у человекообразных обезьян. В эксперименте практически невозможно вызвать гестоз. Перевязывая сосуды, питающие матку, у беременных животных удается вызвать ишемию плаценты и задержку роста плодов у крыс, кроликов, обезьян, но при этом не изменяются свойства крови (гиперагрегация, гиперкоагуляция, повышенная вязкость), не возникают гиповолемия, гипопротеинемия, нарушения микроциркуляции и другие изменения, характерные для гестоза.

Неизвестно, с чем связана скорость прогрессирования гестоза. Клиническое течение этого осложнения может быть медленным, волнообразным или стремительно нарастающим, когда ухудшение состояния беременной женщины происходит в течение нескольких дней или даже часов (известна внезапность эклампсии). Далеко не всегда можно прогнозировать исходы гестоза для матери и плода в связи с частым несоответствием степени выраженности клинических проявлений и теми изменениями в жизненно важных органах, которые развиваются и преобладают индивидуально у каждой женщины при гестозе.

На фоне многих нерешенных вопросов сегодня известны следующие основные положения.

▲ Гестоз — это острое повреждение эндотелия мелких артериальных сосудов (артериолы, прекапилляры), а также мембран форменных элементов крови (эритроциты, тромбоциты и др.), в результате чего нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови. Гестоз — это острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности. а Ведущая, инициирующая и поддерживающая роль в развитии гестоза принадлежит плоду и плаценте. Удаление плода и плаценты (родоразрешение) приводит к быстрому прекращению гестоза. Вне беременности гестоз не возникает. Его нельзя считать заболеванием. По нашему мнению, гестоз — это иммунокомпетентное осложнение у отдельных беременных женщин, которому предшествует плацентарная недостаточность (И. С. Сидорова).

▲ Сосудистые нарушения первоначально возникают в плаценте, а далее происходит генерализация сосудистых повреждений в почках, печени, легких, головном мозге. Наиболее быстро и наиболее тяжело повреждаются почки. Поэтому гестоз издавна именуют «нефропатией».

▲ Достоверным признаком перенесенного гестоза патоморфологи считают наличие признаков задержки второй волны сосудистой инвазии цитотрофобласта (16—18 нед гестации), в результате чего миометральные сегменты спиральных артерий сохраняют мышечную и эластическую оболочки и реагируют на вазопрессорные факторы. Повышение артериального давления в общей системе гемодинамики сопровождается сужением и спазмом спиральных артерий субплацентарного ложа.

Эти данные впервые были опубликованы J. Brosens и соавт. в 1972 г. и с этого времени многократно подтверждены зарубежными и отечественными авторами [Милованов А. П., 1999]. Выявлено, что при особо тяжелом течении гестоза (эклампсия) имеет место снижение темпов гестационных преобразований в сосудах децидуальных сегментов, т. е. черты недостаточности сосудистой инвазии синцитиотрофобласта, возникающей в самом начале беременности (первая волна инвазии цитотрофобласта, которая происходит в 6—8 нед гестации). Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока в плаценте и гипоксии.

Что мы сегодня знаем о гестозе?

Гестоз — это гипоксия органов и тканей. По мнению ряда авторов, именно гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, сопровождается поражением эндотелия сосудов и выделением ряда медиаторов, нарушающих сосудистый тонус и микроциркуляцию.

Однако сама по себе гипоксия не способна вызвать столь глубокие и распространенные изменения в различных органах и системах, присущие гестозу. Гипоксия — важный компонент осложнения, но не первичный.

Напомним, что у здоровых женщин при физиологическом течении беременности в результате первой и второй волны инвазии клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий деци-дуальных сегментов (в 100 %) и в артерии миометральных сегментов матки (90 %) ликвидируется мышечная оболочка артерий и артериол, эндотелий большей частью замещается фибриноидом, просвет сосудов спиральных артерий увеличивается, скорость кровотока и объем притока крови к плаценте возрастают. Сосуды превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, которые обеспечивают постоянный и достаточный приток артериальной крови в межворсинчатое пространство плаценты к середине беременности, когда начинается особенно быстрый рост плода.

Недостаточность внутрисосудистой инвазии цитотрофобласта в 16—18 нед гестации и отчасти в 6—8 нед [Милованов А. П., 1999] создает предпосылки для развития плацентарной недостаточности, обуславливает снижение кровоснабжения плаценты и плода в результате повышения или снижения давления в системе общей гемодинамики. При этом повышается проницаемость мембран плацентарного барьера для антигенов плода, которые несут в себе чужеродные антигены.

▲ У большинства беременных гестоз не возникает, несмотря на наличие предрасполагающих и провоцирующих факторов.

▲ Большинство авторов считают, что не существует единого механизма развития гестоза. Наблюдается сочетание нескольких этиологических факторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных.

▲ Если гестоз начался, он не останавливается в своем развитии. Клинические проявления имеют различную степень выраженности.

▲ Гестоз нельзя вылечить. Современными методами (антиагреганты, антикоагулянты, СЗП, сосудорасширяющие препараты, физиотерапия и др.) можно предупредить переход гестоза в тяжелую или очень тяжелую форму, но не вылечить, хотя профилактическое применение ряда медикаментозных препаратов дает хорошие результаты.

▲ В основе этиопатогенеза гестоза лежит прежде всего нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена, далее присоединяются нарушения в системе гемостаза, микроциркуляции, метаболизма и т. д.

▲ Наиболее достоверным признаком в оценке степени тяжести гестоза являются его длительное течение (свыше 4—6 нед) и выраженность одного или нескольких основных клинических симптомов.

▲ Гестоз может развиваться не только у беременных с наличием экстрагенитальных и нейроэндокринных заболеваний, но и у практически здоровых женщин. Однако у первых гестоз начинается рано, протекает длительно и тяжело, а у здоровых — возникает чаще всего в конце беременности (34—36 нед), протекает недлительно и имеет более легкое течение.

Таким образом, если гестоз может возникать у больных и у здоровых женщин, у первородящих и повторнородящих, молодых, среднего и позднего репродуктивного возраста, но только во второй половине беременности, то логично считать, что причиной его развития являются какие-то белки плода, несущие генетически чужеродный материал. Антигены плода в небольшом количестве могут проникать и в первой половине беременности, однако симптомы гестоза появляются только после 22—24 нед гестации. Почему?

Наличие отеков, гипертензии или протеинурии в первой половине беременности не может быть расценено как гестоз.

Эклампсия, которая является самым достоверным признаком гестоза, никогда не возникает в первой половине беременности. Во все времена гестоз, как осложнение беременных женщин, называли «токсикоз второй половины беременности», подчеркивая этим особенность времени его возникновения.

Многолетний клинический опыт, данные анализа проведенных собственных исследований, обобщение современных достижений иммунокомплексной и аутоиммунной патологии позволили нам создать следующее представление об этиологических аспектах гестоза.

Механизм развития гестоза обусловлен иммунологическим повреждением эндотелия сосудистых стенок и форменных элементов крови иммунными комплексами (ИК), которые образуются при проникновении антигенов плода в кровоток матери. По законам иммунологии в ответ на появление чужеродных антигенов секретируются иммунные антитела и активизируется система комплемента. Однако это не просто антигены плода. Для каждой стадии развития плода существуют свои, так называемые стадиеспецифические антигены [Волкова О. В., 1970, 1976]. Для развития плода Homo Sapiens с 20 нед гестации характерно наиболее интенсивное развитие мозга, образование структурных компонентов, составляющих ЦНС. Такой стадии развития мозга нет ни у одного вида животных.

Мозг плода в 20—28 нед гестации проходит стадию бурного развития и морфологического обособления высших структур. Недифференцированный нейробласт превращается в нервную ткань, усложняется структурная организация мозга. Процессы интенсивного роста плода и развития его центральной нервной системы сопровождаются синтезом специфических белков, гликопротеидов, гликолипидов. Формируются цитоархитектонические поля коры большого мозга, извилины, борозды, укрепляются межнейронные связи, синтетические контакты между нейронами, образуются аксоны для передачи нервных импульсов от ЦНС к периферическим органам. Усложняется строение сосудистой системы (трехмерное строение, коллатерали), что позволит плоду сохранить стабильность мозгового кровоснабжения даже при механических перегрузках в процессе раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовым путям.

С 22 нед гестации глубоконезрелый недоношенный плод способен к внеутробному существованию в случае преждевременного рождения (при соблюдении специальных режимов среды обитания). Пренатальный период сменяется перинатальным. Возможность выжить во внешней среде, вне организма матери, обусловлена тем, что ЦНС (высшие структуры головного мозга) плода берут на себя функцию управления, координации и взаимодействия всех органов и систем.

Антигены плода с органо- и стадиеспецифическими свойствами направлены против многих белковых компонентов, фосфолипидных мембран, в том числе против белков мозга материнского организма.

Ни одно иммунокомплексное или аутоиммунное заболевание человека не сопровождается таким приступом, который характерен для эклампсии (потеря сознания, тонические и клонические судороги, полиорганная недостаточность).

Эклампсия — присуща только гестозу и является его высшим и самым тяжелым проявлением.

Органо- и стадиеспецифические антигены реагируют с молекулами клеточной активации, вызывают разнообразные одновременные перекрестные синдромы; обусловливают синтез органоспецифических и органонеспецифических антител, взаимодействуют с системой комплемента.

Антигены плода могут проникать через микроканалы маточно-плацентарного барьера все сроки беременности. Но наиболее опасно это проникновение во второй половине беременности. Интересно отметить, что антигены матери постоянно проникают к плоду для стимуляции роста его органов и систем. Но они не повреждают плод (за исключением несовместимости по резус-фактору или группе крови). Антигены плода в крови матери тотчас же вызывают образование антител и ИК, направленных на их выведение.

Условиями проникновения антигенов плода в кровоток матери являются:

▲ Фетоплацентарная недостаточность различного генеза.

▲ Повышение проницаемости плацентарного барьера.

▲ Увеличение размеров микроканалов в стенках сосудов плаценты (наличие у беременной сосудистых и аутоиммунных заболеваний).

▲ Нарушение функционального состояния иммунной системы, специфичной для беременности, которая имеет прямое корреляционное взаимодействие с системой гемостаза (вторичные иммунодефицита — гиперкоагуляция).

▲ Увеличение срока беременности. Физиологическое повышение проницаемости плаценты имеет место с 22—24 нед беременности, особенно за 4—6 нед до срока родов.

Если гестоз развивается только после 22— 24 нед гестации, когда происходит становление новой коры (неокортекса), высших корковых структур ЦНС плода, если он присущ только человеку (с его высокоразвитой ЦНС), если гестоз не возникает при наличии анэнцефалии у плода, если гестоз нельзя вызвать в эксперименте у животных, то логично связать его возникновение с иммунокомплексным повреждением сосудов при проникновении нейроспецифических белков мозга плода в материнский кровоток через поврежденный плацентарный барьер. И тогда многое становится понятным.

Итак, нейроспецифические белки мозга плода, проникнув в кровоток матери через микроканалы плацентарного барьера, вызывают образование антител и формирование ИК. Иммунологическая реакция образования ИК относится к защитным и направлена на выведение из организма чужеродных плодовых антигенов.

Элиминация ИК происходит в следующем порядке: ИК прикрепляется к мембране эритроцитов, которые содержат Fc- и С-рецепторы, попадают с кровотоком в печень, где разрушаются звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (клетки Купфера), расположенными на гепатоцитах. В клетках печени происходит перегруппировка составных частей ИК, они либо укрупняются, что облегчает их поглощение макрофагами, либо разрушаются.

Эритроциты, освобожденные от ИК, возвращаются в систему циркуляции, а разрушенные ИК поглощаются фагоцитами. В процессе выведения И К участвуют ионы Mg²⁺, Ca²⁺, кислород и глюкоза (основной источник энергии в организме). Образование и выведение ИК осуществляется системой гуморальной защиты, которая во время беременности не подвергается супрессии, как клеточный иммунитет. Гестоз не развивается.

Захват, разрушение и фагоцитоз ИК, т. е. процесс освобождения организма матери от чужеродных антигенов плода, зависит от структуры ИК. В структуру ИК входят антигены плода, антитела матери и активизированный комплемент (сложный комплекс сывороточных белков С1—С9). Система комплемента тесно связана с системой свертывания крови и системой кининов. Через компонент комплемента С3 происходит активация фактора XII и комплемента, кинины и факторы свертывания могут не только выполнять защитные функции, но и провоцировать патологические состояния, связанные с нарушением взаимодействия основных систем регуляции гемостаза.

И К образуются в организме каждый раз, когда попадают чужеродные вещества. Для их нейтрализации и выведения синтезируются антитела и активируется система фагоцитоза. При беременности в качестве антигена могут выступать различные генетически чужеродные вещества плода (белковые молекулы, отдельные клетки, тканевые компоненты и соединения). Однако гестоз вызывают только те антигены плода, наличие которых совпадает с интенсивным развитием его центральной нервной системы (период гестации 22—24 нед и позже). Это нейроспецифические белки, которые продуцируются при развитии новой коры плода.

В зависимости от свойств ИК, которые имеют различную величину, различное соотношение антигенов плода и антител матери, заряд (положительный или отрицательный), активизированный или неактивизированный комплемент и набор его компонентов, иммунный ответ может быть различным. Клиника гестоза может быть разнообразной: гипертензия или отеки, функциональная недостаточность почек и т. д.

В связи с различным составом иммуноглобулинов и фракций комплемента различным может быть процесс разрушения и элиминации комплекса.

К «агрессивным» относятся ИК с преобладанием в структуре антигенов плода. Такие комплексы долго циркулируют в крови, элиминируются с трудом и накапливаются в тканях и клетках органов-мишеней (эндотелий, почки, печень, легкие, мозг).

Процесс разрушения и выведения ИК нарушается при наличии у беременной таких хронических заболеваний, как гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, инфекции (вторичный иммунодефицит), при аутоиммунной патологии.

Когда же развивается гестоз?

По-видимому, играют роль следующие нарушения в организме беременной.

▲ Замедление разрушения и выведения ИК (снижение функции печени).

▲ Образование ИК в большом количестве (значительный прорыв плацентарного барьера).

▲ Накопление ИК в циркулирующей крови.

▲ Фиксация ИК на эндотелиальных клетках сосудов, почек, печени и других органах, а также на эритроцитах, тромбоцитах, нейтрофилах и других форменных элементах крови.

▲ «Агрессивный» состав структуры ИК (преобладание антигенов плода, наличие, кроме IgG, IgM и IGA).

▲ Длительное поступление антигенов плода в кровоток матери через трансплацентарные мембраны при повышенной проницаемости микроканалов.

▲ Недостаточное образование защитных антител в материнском организме, в том числе на поверхности плаценты, способных нейтрализовать чужеродные антигены.

▲ Повышение проницаемости сосудов маточно-плацентарного барьера по мере увеличения срока гестации, а также при наличии сосудистой патологии у беременной женщины (артериальная гипертония, аутоиммунные заболевания, хроническая и острая инфекция).

Гестоз начинается с образования ИК и повреждения клеток эндотелия и субэндотелиального слоя сосудов (артериол, капилляров, артерий) плаценты, почек, печени, легких, мозга, где имеются фильтрационные мембраны, замедленный или, напротив, интенсивный кровоток с турбулентными завихрениями. Иммунные комплексы фиксируются на клетках и тканях, содержащих Fc- и С-рецепторы (сосуды и клетки крови), а также в органах с интенсивной системой микроциркуляции. Гестоз сопровождается воспалительной реакцией сосудистой стенки (острый эндотелиоз) или отдельных участков сосудистой стенки и каскадной активацией лизосомальных ферментов, протеаз, медиаторов, прокоагулянтных белков, калликреинкининовой системы, а также внутрисосудистой коагуляцией.

Непрерывное поступление плодовых антигенов через участки поврежденной плаценты, накопление в крови матери циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) приводит к неуклонному (постепенному или быстрому) прогрессированию гестоза.

Гестоз — это иммунокомплексный процесс повреждения сосудистой системы плаценты и материнского организма.

Возникнув во второй половине беременности, гестоз не может прекратить своего развития. Прогрессирование гестоза может носить медленный (компенсированный, легкое течение), быстрый (субкомпенсированный, средней тяжести) и декомпенсированный (тяжелый) характер.

Особо тяжелые формы гестоза (пре-, эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, тотальная отслойка плаценты), по-видимому, обусловлены тяжелой иммунологической реакцией, связанной с прекращением разрушения и элиминации ИК и с формированием комплекса С5—С9, обладающего разрушительным, цитолитическим действием на мембраны клеток.

9.5.2. Патогенетические аспекты гестоза

Одномоментный прорыв значительного количества плодовых антигенов через трансплацентарный барьер в период интенсивного развития мозга плода или постепенное поступление антигенов в течение длительного времени, а также замедление элиминации ИК обусловливают различное клиническое проявление и различное течение гестоза.

Патологические нарушения начинаются с сосудисто-тромбоцитарного звена, когда ЦИК фиксируются на клетках эндотелия капилляров, артерий небольшого калибра и на мембранах клеток крови (эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы и др.). Но прежде всего остановимся на причинах повышенной проницаемости плацентарного барьера для антигенов плода.

Повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера происходит чаще всего на фоне снижения МПК (замедление, стаз, тромбоз в отдельных участках плаценты), нарушении целостности эпителиального покрова ворсинчатого дерева, который является аналогом эндотелиальной выстилки сосудистой системы.

Иммунные комплексы вызывают изменение гликокаликса, микроворсин, цитоплазмы синцитиотрофобласта вплоть до некроза отдельных участков ворсин и целого котиледона. В этих участках и происходит прорыв плацентарного барьера.

Нарушение проницаемости плацентарного барьера для антигенов плода имеет место также при гипоплазии плаценты вследствие недостаточности инвазии цитотрофобласта в стенки маточно-плацентарных сосудов при ранней незрелости ворсин, при развитии склероза и редукции просвета сосудов.

Таким образом, плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями сосудов плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера, является как бы первым звеном в развитии гестоза. Поэтому профилактика плацентарной недостаточности с 14— 16-недельного срока гестации является основным методом предупреждения гестоза.

Вернемся к дальнейшим механизмам иммунного повреждения сосудистого эндотелия.

Эндотелиальные клетки сосудистой системы ранее рассматривались как селективный барьер между кровью и тканями. В настоящее время установлено, что эндотелиальные клетки выполняют множество функций (транспортная, метаболическая, биосинтез цитокинов, регуляция гемостаза, поддержание тонуса и проницаемости сосудистой стенки).

Главная роль эндотелия заключается в сохранении жидкого состояния крови и поддержании гомеостатического баланса «кровь — ткани», включая:

• активный транспорт метаболических субстанций между кровью и тканями;
• образование относительного барьера для макромолекул крови;
• синтез медиаторов, которые регулируют реакцию между сосудистой стенкой и кровью и обеспечивают гемостатический гомеостаз;
• фагоцитарная функция — удаление из крови активных биологических веществ, активированных факторов системы гемостаза, комплемента и др.

Циркулирующие в сосудистом русле тромбоциты не фиксируются к неповрежденному эндотелию, так как обе структуры имеют одинаково отрицательный электрический заряд.

Если ИК встраивается в сосудистую стенку, отрицательный заряд меняется на положительный. Тромбоциты устремляются к поврежденному участку сосудистой стенки, образуя конгломераты и агрегаты (пристеночный микротромбоз).

Неповрежденная сосудистая стенка продуцирует простациклин, обладающий сосудорасширяющим и антиагрегантным действием. Он же подавляет процесс адгезии и агрегации тромбоцитов. При иммунном воспалении сосудов продукция простациклина снижается, а в отдельных участках практически прекращается, что снижает антитромбогенные свойства артериальной и венозной степени.

Тромбоциты, на мембране которых фиксированы И К, выбрасывают тромбоксан, который оказывает сильное сосудосуживающее, агрегантное и коагуляционное действие. Фиксация ИК на эндотелии сосудов создает как бы активное поле, на котором происходит пристеночное образование микротромбов. Длительное накопление ИК нарушает систему гемостаза, клеточный метаболизм, повышает перекисное окисление фосфолипидных мембран, снижает антиоксидантную защиту.

Организм обедняется фосфолипидами, которые являются основным компонентом всех клеточных мембран. Свидетельством повреждения эндотелия при гестозе служит повышение уровня фибронектина — гликопротеида, входящего в структуру сосудистой стенки.

Иммунное воспаление эндотелия (эндотелиоз) является основной причиной нарушения продукции и соотношения между простациклином и тромбоксаном. Простациклин выделяется эндотелием сосудов почек, легких, мозга, клетками плодовой части плаценты, капиллярами ворсин, нефроцитами. Интенсивность синтеза простациклина связана с антитромбином III, ненасыщенными жирными кислотами, гормонами, эндорфинами и рядом вазоактивных белков.

Продукция простациклина и простагландинов Е₂ повышена при формировании плаценты в первой половине беременности, когда рост плаценты опережает рост плода. Под их влиянием до 20-недельного срока беременности имеет место снижение общепериферического сосудистого сопротивления и некоторое снижение системного артериального давления на 10—12 мм рт. ст. Оно четко проявляется с 10-недельного срока гестации и сохраняется до середины беременности (18—20 нед). Под воздействием простациклина улучшаются реологические свойства крови, увеличивается сердечный выброс, возрастает кровоток в сосудах сердца, почек, плаценты, надпочечников, печени. Все это обеспечивает оптимальные условия для роста плода, а также предупреждает тромботические осложнения в условиях возрастающей активности коагуляционного звена.

Тромбоксан и простагландины класса F являются в определенной степени антагонистами простациклина и простагландинов Е. Кроме «возбужденного» тромбоцита тромбоксан выделяется стромой поврежденной сосудистой стенки.

Разнонаправленное действие простациклина и простагландина Е (который является конечным продуктом метаболизма простациклина), а также тромбоксана и простагландинов F обеспечивает тонко сбалансированный механизм воздействия на сосуды, кровоток, микроциркуляцию и систему гемостаза.

При остром эндотелиозе нарушается динамическое равновесие в продукции простагландинов материнского происхождения (простагландины класса F) и плодово-плацентарной системы (простагландины класса Е). Преобладание простагландинов класса F, увеличение продукции тромбоксана приводят к спазму прекапилляров, артериол, мелких артерий, что сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипертензией. Нарушается микроциркуляция, снижается кровоток в почках, печени и плаценте. Наиболее чувствительны к дисбалансу простагландинов F и Е, снижению продукции простациклина сосуды плаценты, матки, почек, печени, легких и мозга (характерные зоны повреждения при гестозе).

Механизмов снижения продукции простациклинов несколько. Один из них — недостаточное подавление выработки тромбоксана в плаценте (что имеет место при системной артериальной гипертензии, затрудненном растяжении матки) вследствие недостаточных децидуальных преобразований, гиперпролактинемии, а также при снижении кровоснабжения миометрия.

Действие ИК в организме матери дозозависимое: небольшое количество ИК вызывает слабую и непродолжительную воспалительную сосудистую реакцию, массивное скопление ИК сопровождается более тяжелыми и множественными повреждениями жизненно важных органов и систем. Недаром при тяжелом гестозе клиницисты отмечают полиорганную недостаточность.

В тех случаях, когда нового поступления антигена нет и процесс формирования ИК не прогрессирует, активированные фагоцитирующие клетки поглощают ИК (гестоз развивается медленно). Процесс дальнейшего повреждения сосудов, форменных элементов крови и тканей как бы приостанавливается. Следовательно, если прорыв плацентарного барьера уже имел место, но не возрастает, гестоз принимает легкое и вялотекущее клиническое течение. И напротив, расширение зоны проницаемости в плаценте для антигенов плода приводит к прогрессированию осложнения, иногда очень быстрому.

Длительно текущий, быстро прогрессирующий, тяжелый гестоз сопровождается формированием ДВС-синдрома.

Одновременно с формированием ДВС-синдрома активируется фибринолиз, который имеет защитный характер, так как растворяет внутри-сосудистые микротромбы. За лизис сгустка ответствен фермент плазмин (фибринолизин). Калликреин способен прямо активировать плазминоген, превращая его в плазмин.

Фактор XII (Хагемана) играет роль в индукции субстанций, ответственных за активность иммунной воспалительной реакции сосудов. Его активация как бы усиливает патологические изменения, происходящие при взаимодействии ИК и эндотелиоцитов.

Значение повышенного образования кининов при гестозе заключается в том, что их высокое содержание в крови беременной увеличивает проницаемость первоначально капилляров, далее других кровеносных сосудов и способствует переходу жидкой части крови в межсосудистое пространство (отеки).

Отеки при начавшемся гестозе являются следствием повышения проницаемости капилляров, замедления капиллярного кровотока, увеличения сосудистого сопротивления и повышения капиллярного онкотического давления внутри сосуда, что вызывает выход коллоида в ткани. В более поздние сроки прогрессирующего гестоза происходят задержка натрия и воды, снижение диуреза и повышение проницаемости почечных клубочков для белка. Почки вовлекаются в патологический процесс рано.

Через некоторое время к отекам присоединяются транзиторная гипертензия, следы белка в однократных пробах мочи. По мере длительности гестоза проявляются клинико-лабораторные признаки гиперкоагуляции и тромбоцитопатии, ДВС-синдрома.

Все вышеизложенное представлено как наиболее вероятная гипотеза возникновения и развития гестоза. Сформулируем ее более конкретно.

Гестоз — это иммунокомплексная патология, развивающаяся в ответ на проникновение антигенов плода (по-видимому, нейроспецифических белков мозга плода) через нарушенный маточно-плацентарный барьер в материнский кровоток. Нейроспецифические белки способны запускать иммунокомплексный процесс. Эти белки относятся к стадиеспецифическим и органоспецифическим и образуются в период интенсивного развития мозга плода (вторая половина беременности). Антитела, продуцируемые в ответ на этот антиген плода, представляют собой гетерогенную популяцию, обладающую тропностью к ткани мозга матери. Ни одно заболевание вне беременности не способно вызвать эклампсию. Это уникальное и специфическое состояние, характерное только для самой тяжелой формы гестоза. До сих пор не могут понять причину и патогенез эклампсии.

Эклампсия, острый жировой гепатоз и HELLP-синдром относятся к особо тяжелым формам гестоза, которые нередко оканчиваются летальным исходом.

И наконец, необходимо подчеркнуть, что в России существует следующая классификация гестоза: водянка; нефропатия; преэклампсия; эклампсия.

Это не только отдельные клинические формы проявления гестоза, но и его неуклонное прогрессирование, вовлекающее в патологический процесс все новые звенья нарушения гомеостаза и жизненно важные органы.

В заключение следует подчеркнуть, что патогенез гестоза можно представить в виде айсберга. В надводной, видимой и наименьшей части присутствуют в разном сочетании:

• признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН);
• отеки;
• артериальная гипертензия;
• протеинурия.

В темной глубине человеческого организма (как в подводной части айсберга) произошли и прогрессируют следующие процессы.

■ Повреждения сосудистой эндотелиальной выстилки, обнажение коллагенового слоя, повышение продукции вазоконстрикторов и агрегантов.

■ Снижение деформабельности эритроцитов за счет повышения жесткости и ригидности клеточных мембран, разрушение мембран эритроцитов (гемолиз), тромбоцитов, нейтрофилов. Образование пристеночных тромбов.

■ Внутрисосудистая активация свертывания крови и формирование хронического, подострого или острого ДВС-синдрома.

■ Повышение проницаемости сосудистых стенок капилляров и выход транссудата в окружающие ткани. Повышение гидрофильности тканей.

■ Транзиторный, далее почти постоянный и «жестокий» сосудистый спазм на уровне прекапиллярных сфинктеров, артериол, артерий.

■ Гиповолемия, соответствующая недостатку в циркулирующей системе 1200—1500 мл крови.

■ Нарушение функции почек.

■ Нарушение функции печени.

■ Нарушение проницаемости альвеолярных мембран легких — отек легких, инфарктная пневмония, дыхательная недостаточность.

■ Аутоиммунная антиорганная агрессия против собственных тканей мозга (эклампсия), плаценты (преждевременная отслойка плаценты), почек и печени (почечно-печеночная недостаточность, кортикальный некроз, кровоизлияние в ткань печени).

■ Метаболические расстройства: повышение перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты.

Итак, по нашему мнению (И. С. Сидорова), гестоз — это иммунокомплексная патология:

• нарушение проницаемости плаценты (плацентарная недостаточность различного генеза;
• проникновение нейроспецифических антигенов белков плода в кровоток матери;
• образование иммунных комплексов, в структуру которых входит активированный комплемент;
• нарушение их выведения и разрушение ИК в печени;
• накопление, циркуляция и фиксация ИК на стенках эндотелия сосудов, мембранах форменных элементов крови, в органах с развитой системой микроциркуляции (плацента, печень, легкие, головной мозг);
• формирование острого эндотелиоза, ДВС-синдрома, полиорганной и полисистемной недостаточности.

Патогенетические и патоморфологические изменения отдельных органов и систем при гестозе

Плацента

Сущность многосторонних изменений при гестозе заключается прежде всего в первоначальном поражении сосудистой системы плаценты и повышении ее проницаемости для антигенов плода. Сосудистая система плаценты является линией первой защиты против проникновения антигенов плода в кровоток матери.

Известно, что с 20 нед беременности начинается активный рост промежуточных ворсин и смена типа стромы на более плотную. Недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта нарушает процесс дальнейшего формирования ворсин плаценты. Развивается вариант хаотичных и склерозированных ворсин. Происходят беспорядочное ветвление мелких ворсин, которые не соответствуют типичным терминальным ворсинам, гиповаскуляризация этих ворсин, избыток соединительной ткани в строме, что препятствует их синусоидальной трансформации. Отсутствуют типичные синцитиокапилляры мембраны и компенсаторный ангиоматоз. Доминирует стромальный компонент при явном отставании развития капиллярного русла, а также эпителиального покрова ворсин.

Вариант хаотичных склерозированных ворсин сопровождается повышенной проницаемостью плацентарного барьера для антигенов плода.

Наличие фибриноида, расположенного между материнской кровью и плацентарными тканями, имеет материнское происхождение, так как чаще всего фибриноид обнаруживают на поверхности поврежденного синцитиотрофобласта. По современным представлениям фибриноид представляет собой не только продукт секреторной деятельности цитотрофобласта гликопротеидовой природы, но и антигены плода, протеины материнской крови (адгезирующие белки), а также компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Накопление фибриноида более выражено в центральной части плаценты, в краевых зонах, где имеется завихрение тока материнской крови. Фибриноид в составе базальной мембраны осуществляет защитный иммунологический механизм, не допуская контакта с фетальными клетками. Межворсинчатый фибриноид является продуктом тесного взаимодействия материнских компонентов крови (лизированные эритроциты, тромбоциты, фибрин, плазма) и плацентарных клеточных компонентов. Основная задача межворсинчатого фибриноида заключается в закрытии дефектов эпителиального покрова ворсин. Обнаружение внутриворсинчатого фибриноида в микроканалах плаценты при гестозе отражает прорыв матрикса стромы ворсин и выраженную плацентарную недостаточность [Милованов А. П., 1999].

Патология структуры плаценты сопровождается при гестозе маловодием, что свидетельствует о плацентарной недостаточности. Из известных клинико-морфологических форм маловодия (париетальный мембранит, атрофия децидуальных оболочек) для гестоза характерна дизонтогенетическая форма — сохранение мезенхимальных ворсин плодного пузыря, что является подтверждением неполноценности первой и второй волны инвазии синцитиотрофобласта в стенки децидуальных сосудов (6—8 и 14—16 нед гестации).

А. П. Милованов (1999) доказал, что при этой патологии имеет место персистенция мезенхимальных ворсин, неполное слияние dicidua capsularis с эндометрием матки. Ворсины с плотной гиалинизированной стромой являются препятствием для транспорта воды и мочевины из околоплодной жидкости в капилляры матки, а также блокируется транспорт пролактина в сторону околоплодного пространства.

Нередко гестоз развивается на фоне хронической инфекции в матке. В таких случаях олигогидрамнион сопровождается воспалительным поражением плодных оболочек, некрозом амниотического эпителия оболочек и плаценты, которые продуцируют компоненты амниотической жидкости. Из-за воспалительных изменений возможен локальный разрыв плодных оболочек (высокий боковой разрыв и подтекание околоплодных вод). Массивная гибель амниотического эпителия приводит к существенным сдвигам гормонально-простагландинового баланса, дефициту синтеза простагландинов класса Е и вазоконстрикторному воздействию на сосуды матки. Возникает также недостаточность пролактина, который участвует в гормонально-простагландиновой регуляции. Все эти изменения вызывают преждевременное прерывание беременности.

О. В. Зайратьянц и соавт. (2002) подчеркивают, что наиболее характерным признаком изменения плаценты при гестозе является массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве, выраженные компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте (в 100 % случаев), патологическая незрелость — вариант с преобладанием хаотичных незрелых ворсин (73—80 %), атрофия и склероз крупных ворсин (60 %). Авторы считают, что современная интенсивная терапия (массивная инфузионная, антиагрегантная и антикоагулянтная) приводит к тому, что в органах-мишенях (головной мозг, печень, почки) значительно реже наблюдаются обширные инфаркты, кровоизлияния и некрозы, но всегда сохраняются морфологические признаки гестоза в маточно-плацентарном ложе и плаценте. При этом морфологические изменения в плаценте коррелируют со степенью тяжести гестоза.

Таким образом, при гестозе макроскопически выявляют плаценты небольших размеров с наличием геморрагических (красных) инфарктов. При микроскопическом исследовании обнаруживают:

• тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств;
• признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий;
• отек стромы ворсин;
• увеличение количества фибриноида, который «замуровывает» часть ворсин;
• некротические изменения в плаценте;
• преобладание хаотичных склерозированных ворсин;
• признаки интенсивных компенсаторных реакции (ангиоматоз, синцитиальные почки, рост новых молодых ворсин, расширение диаметра капилляра в ворсине).

Однако при быстром росте дополнительных ворсин в условиях сниженного кровоснабжения и нарушенного кровотока капилляр ворсины сохраняет центральное расположение и не приближается к стенке, как это имеет место в зрелых терминальных ворсинах. Поэтому обменные процессы, диффузия кислорода и углекислого газа, проникновение необходимых питательных веществ полностью не компенсируются.

Опережающее (преждевременное) созревание плаценты происходит в условиях изосенсибилизации (образования антител). И если при нормальной беременности плацента нейтральна в антигенном отношении, в условиях развившегося гестоза она становится иммунологически активной. Появляются специфические антитела к плаценте, которые в конечном итоге могут способствовать ее отторжению по типу отторжения чужеродного трансплантата (преждевременная отслойка плаценты).

Преждевременная отслойка плаценты относится к специфическим осложнениям гестоза, при этом возможна тотальная отслойка всей плаценты и пропитывание матки жидкой кровью, что всегда свидетельствует об исключительной тяжести гестоза.

При гестозе в различной степени снижаются функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), выделительная (маловодие), защитная (риск внутриутробного инфицирования), гормональная.

Снижение продукции гормонов белковой природы (ХГ, ПЛ), а также специфических белков беременности отражает ослабление взаимной адаптации матери и плода.

В субплацентарной зоне миометрия имеют место свидетельства неполной гестационной перестройки маточно-плацентарных эндометральных и миометральных сегментов. Спиральные сосуды плацентарного ложа сохраняют мышечный и эластический слои либо на всем протяжении сосуда, либо в его отдельных участках. Эти изменения всегда являются доказательством гестоза.

Нарушение созревания плаценты не в соответствии с должным гестационным сроком сопровождается прекращением нейтрализации иммунных комплексов, что еще более усугубляет опасность преждевременной отслойки плаценты и внутриутробной смерти плода. Эти обстоятельства не позволяют врачу применять тактику, направленную на лечение угрозы преждевременных родов и дальнейшее сохранение беременности. Длительное течение гестоза может привести к тяжелым и нередко необратимым дистрофическим изменениям в жизненно важных органах и регулирующих системах, что опасно для жизни женщины.

Почки

Вторым типичным звеном поражения при гестозе являются почки. Недаром много лет поздний гестоз называли нефропатией. Почки поражаются раньше других и больше других органов. Их изменения могут носить первичный характер, если до беременности женщина была здоровой, или вторичный, когда изменения, характерные для гестоза, наслаиваются на уже существующую патологию, иметь обратимый и необратимый характер. Нередко скрытое заболевание почек впервые проявляется во время беременности.

Иммунные комплексы, содержащие компонент комплемента С3_b, откладываются на стенках гломерулярных капилляров. Происходит контактная активация фактора XII, системы комплемента и калликреинкининовой системы. Нарушается физиологическая роль почек в регуляции состояния гемостаза. Инициируется процесс микротромбообразования с внутрисосудистой коагуляцией. На определенном этапе развития гестоза этот процесс становится генерализованным. О выраженных нарушениях в микроциркуляторном русле почек свидетельствуют данные патоморфологических исследований у женщин, умерших от эклампсии. Выявлены множественные фибриновые микротромбы в просвете капилляров клубочков и в приводящих артериолах.

При тромбировании капиллярных клубочков нарушается доставка крови к структурным компонентам нефрона. Постепенно (а иногда быстро!) развиваются дистрофические и некротические изменения в системе нефрона. Наблюдаются изменения по типу зернистой дистрофии в эпителии проксимальных канальцев.

При массивном тромбозе, когда в процесс вовлечено большинство капиллярных клубочков, развивается коагуляционный некроз проксимальных канальцев. Вокруг некротизированных канальцев происходит расширение сосудов, кровоизлияния. По мере прогрессирования гестоза в процесс вовлекается весь нефрон, строма и окружающие сосуды. Все это может привести к необратимому кортикальному некрозу и далее — к почечной недостаточности.

Основные изменения в почках при позднем гестозе сводятся к следующему.

▲ Иммунное поражение сосудов по типу эндотелиоза. Стенка сосудов утолщается, просвет суживается. Артериальное кровоснабжение почек снижается. Ишемическая почка в большом количестве продуцирует ренин, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в сильный прессорный амин — ангиотензин II. Высокая концентрация ангиотензина II и других прессорных факторов в крови вызывает длительную и «жестокую» периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию.

▲ Вторым важным компонентом является высокая проницаемость сосудистой стенки и выход жидкости из сосудистого русла в межтканевое пространство. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и отекам.

▲ Нарушаются текучесть, реологические свойства крови за счет ДВС-синдрома. В почках образуются участки ишемических и геморрагических инсультов.

▲ Поражение клубочков и канальцев почек идентично иммунному воспалению. Снижается клубочковая фильтрация (олигурия), увеличивается проницаемость клубочков для белка (протеинурия). Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, водовыделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной артериального давления, ОЦК, ОЦП, осмолярность плазмы, плотность и кислотность мочи.

▲ Первичным ответом почки на снижение кровоснабжения является перераспределение жидкой части крови, увеличение внеклеточного сектора воды, повышение сопротивления почечных сосудов. В связи с этим нарушается концентрация мочи, снижается диурез, особенно днем в вертикальном положении женщины. Снижается толерантность к водной нагрузке.

Для начала развития гестоза характерны снижение диуреза, никтурия, повышение относительной плотности мочи. Более поздними признаками являются олигурия, снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гипонатриемия, гипокалиемия, защелачивание мочи, которое способствует развитию грамотрицательной микрофлоры и инфицированию мочевыводящих путей.

Необходимо принимать во внимание, что по мере длительного течения гестоза, развития нефротического синдрома (протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки) или наслоения гестационной патологии на предшествующее заболевание типа хронического гломерулонефрита резко ослабляется кровоснабжение почек, особенно перфузия коркового вещества почек. Это может повлечь за собой возникновение острой почечной недостаточности (ОПН), кортикального некроза, тромбоза почечных вен, фокально-сегментарного гиалиноза и других крайне тяжелых, нередко смертельных осложнений.

В генезе нарушений функции почек при гестозе значительную роль играют критические показатели системного артериального давления. Гипертензия выше 170/100 мм рт. ст., а также артериальная гипотония ниже 80 мм рт. ст. нарушают ауторегуляцию почечного кровотока. Гиперкоагуляция и гиперагрегация в сочетании со снижением почечного кровотока вызывают уменьшение артериальной перфузии почек, гипоксию нефрона, отек интерстиция, снижение скорости клубочковой фильтрации.

В корковом веществе почек вторично снижается синтез простагландинов Е₂, простациклина, влияющих на уровень ренина. Высокое содержание тромбоксана А₂ не только уменьшает кровоток, но и вызывает клеточное набухание канальцев, их обструкцию, а иногда их разрыв.

В результате снижения микроциркуляции и усиления патологической гиперкоагуляции нарушается функция надпочечников. Первоначально имеет место персистирующая гиперпродукция катехоламинов, 17-ОКС, повышение продукции АДГ, а в более тяжелой стадии гестоза — гиперфункция надпочечников сменяется их гипофункцией и далее развивается фаза истощения (гипоплазия надпочечников).

По мере усугубления иммунных и нейроэндокринных нарушений, генерализации ЦИК не только в плаценте, но и других жизненно важных органах усугубляются все более выраженные симптомы: артериальная гипертензия, протеинурия, задержка жидкости, снижение диуреза, отеки, гипопротеинемия.

При патоморфологическом исследовании почек при гестозе выявлено увеличение их массы, билатеральные некрозы коркового вещества, резко очерченные границы мозгового и коркового вещества.

Микроскопически находят чаще всего набухание эндотелия капилляров клубочков, отложение фибрина в субэндотелиальном слое, пролиферацию мезангиальных клеток, некроз эпителия извитых канальцев, тромбоз капилляров клубочков, очаговую лимфоцитарную инфильтрацию стромы [Зайратьянц О. В. и др., 2002].

Таким образом, патоморфологические данные подтверждают, что повреждения почек при гестозе включают 2 звена: иммунное и гемокоагуляционное. Фиксация ЦИК на мембранах клеток эндотелия и субэндотелиального слоя клубочков приводит к повышению сосудистого сопротивления и снижению кровотока. Иммунное воспаление эндотелия запускает процесс внутрисосудистого свертывания крови с отложением фибрина и развитием внутрисосудистого микротромбоза. Повреждение почек при гестозе касается прежде всего клубочков («клубочковый капиллярный эндотелиоз») [Shechan H. L., 1990].

При иммунофлюоресцентной микроскопии в почечных клубочках при гестозе обнаружено отложение фибрина, IgG, IgA, IgM (обзорные данные Т. Н. Ганзен, 1982), что подтверждает иммунологические механизмы их повреждения. При этом при тяжелом течении гестоза имеет место уменьшение количества Т- и В-клеток, а также снижение их функциональной активности.

Снижены также показатели гуморального иммунитета, т. е. способность синтезировать антитела.

При тяжелом течении гестоза в ИК количественно преобладают антигены плода над содержанием антител материнского генеза. В ИК активируются компоненты комплемента С5—С9, обладающие цитотоксическим и цитолитическим действием на клетки тканей.

Рядом исследователей неоднократно доказана депрессия гуморального иммунитета при гестозе, что в сочетании с физиологическим снижением клеточного иммунитета делает больных практически беззащитными к инфекции.

Печень

Печень является главным органом, обеспечивающим детоксикацию в организме, в том числе элиминацию ЦИК.

При массивном поступлении антигенов плода в кровоток матери или длительном их проникновении через плаценту в течение 1,5—2 мес длительно текущий гестоз, звездчатые ретикулоэндотелиоциты перенасыщаются ИК и перестают их элиминировать. Создаются условия для длительной циркуляции ИК, что способствует их отложению в тканях. Мелкие и слабофиксирующие комплемент комплексы медленно удаляются из циркуляции.

Задержка элиминации ЦИК в печени происходит также при ее хроническом воспалении. При накоплении ЦИК в печени имеет место так называемое комплементзависимое иммунное слипание сенсибилизированных клеток с ретикулоэндотелиоцитами, что сопровождается гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Это самые тяжелые формы гестоза, когда имеет место преимущественное иммунное поражение печени или чаще всего одновременное поражение почек и печени (печеночно-почечный синдром). Возможно, в этот процесс вовлекаются поражение альвеол и разрушение сурфактантной системы легких (почечно-печеночно-легочный синдром). И чаще всего это происходит при активации всех компонентов комплемента от С1 до С9, когда происходит сборка цитолитического мембранатакующего комплекса С5—С9 на клеточных мембранах печени почек, легких. Важное значение в формировании этого комплекса играет недостаток ионов Mg²⁺.

Фиксация ЦИК на мембранах гепатоцитов вызывает их иммунное воспаление. Отложение повышенного количества ИК в печени может быть обусловлено рядом причин, основными из которых являются:

• дефекты в системе макрофагов и системе активированного комплемента;
• повышенная проницаемость сосудистой стенки;
• уменьшение количества тромбоцитов;
• снижение метаболической активности печени, в том числе способности к синтезу гидролитических ферментов, направленных на то, чтобы не допустить фиксации ИК на длительное время в печени или почках.

В кавказских популяциях нередко встречается дефицит ранних компонентов системы комплемента (С1—С2), что может запустить сборку мембранатакующего комплекса и очень тяжелое течение гестоза. ИК в таких случаях откладываются не только в печени, почках, легких, но и коже (по типу аллергического дерматита). Это приводит к стимуляции образования новых ИК и усугублению тяжести гестоза.

В результате системных сосудистых нарушений при гестозе в печени развиваются острый эндотелиоз, микротромбоз, расстройство микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки, отек периваскулярных зон.

Просвет сосудов печени сужается за счет отложений фибрина на клетках эндотелия. Тромбозы и кровоизлияния деформируют колонки печеночной ткани, нарушают ее функцию.

Снижаются белковообразующая, детоксикационная, обменная и другие функции печени. Если наибольшое повреждение происходит в гепатоцитах, синтезирующих белки и прокоагулянты, может произойти их жировое перерождение (острый жировой гепатоз).

Повреждение всей паренхимы, эндоплазматической сети печени системы макрофагов, где происходит разрушение иммунных комплексов, вызывает тяжелую интоксикацию, нарушение конъюгации билирубина. Возможен выброс ферментов в кровь. Это наиболее тяжелое повреждение вызывает ферментную аутоагрессию, разрушение тромбоцитов и эритроцитов (HELLP-синдром).

При более легком течении гестоза существенного снижения функций печени не выявлено, тогда как при пре- и эклампсии обнаружены подавление метаболизма и задержка выведения лекарств.

При морфологическом исследовании печени у умерших от эклампсии женщин отмечается перипортальный (околоворотный) некроз, субкапсулярные кровоизлияния, массивное отложение фибрина в синусоидальных капиллярах печени. Редко, но возможен разрыв капсулы печени с массивным (всегда смертельным) кровотечением в брюшную полость.

Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени либо ее жировое перерождение, нарушение обмена холестерина в гепатоцитах (гиперхолестеринемия), при котором происходит атероматоз артерий.

Следует подчеркнуть, что наиболее распространенные биохимические исследования функции печени и печеночные пробы позволяют выявить только тяжелую патологию, тогда как более легкие формы поражения остаются незамеченными.

При гестозе процессы аэробного окисления в печени заменяются анаэробным гликолизом. Учитывая, что печень является единственным местом синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина и других прокоагулянтов, при повреждении ее паренхимы развиваются соответствующие дефициты: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение коагуляционного потенциала крови. Печеночная недостаточность при длительно текущем гестозе сопровождается одновременным развитием почечной недостаточности (печеночно-почечный синдром) и/или острым панкреатитом.

К летальному исходу приводят прогрессирующая интоксикация, коагулопатические кровотечения, почечно-печеночная кома.

При одновременном тяжелом поражении сосудов печени и почек (нефрогепатопатия) ситуация утяжеляется разрушением и гемолизом эритроцитов (за счет множественных нитей фибрина, выпавших вдоль стенок капилляров, венул, артериол). Гемолитическая анемия вызывает образование прямого билирубина, вывести который, т. е. связать с глюкуроновой кислотой, печень полностью не способна.

При некрозе печеночной паренхимы может иметь место гиперкалиемия, вызывающая клинические симптомы неврологического характера (гипорефлексия, парестезии, беспокойство, одышка, экстрасистолия), а также признаки тяжелой интоксикации.

Результатом иммунной и ферментной аутоагрессии, расстройства внутриорганной микроциркуляции, тяжелых нарушений метаболизма ацинарных клеток может явиться геморрагический или деструктивный панкреонекроз. Бурная активация собственных протео- и липолитических ферментов (трипсина, химотрипсина) сопровождается ферментативным аутолизом ацинарных клеток. Деструкция мембранных клеточных структур сопровождается выбросом из гранул секрета не в просвет протоков, а в интерстициальное пространство, откуда ферменты всасываются в кровь и лимфу. Активированный трипсин «включает» в цепь нарушений калликреин-кининовую систему, высвобождает гистамин и серотонин, что сопровождается расстройством гемо- и лимфоциркуляции, образованием некрозов.

Помимо острой почечно-печеночной недостаточности, при деструктивном панкреатите возникают гипергидратация легких, миокардиодистрофия, асцит.

Для гестоза характерна неодинаковая степень поражения сосудов разных органов, поэтому возникают различные клинико-морфологические варианты осложнения с преимущественным поражением сосудов почек и печени.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени

Это осложнение является крайне тяжелым, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе его лежат сосудистые нарушения, типичные для гестоза: острая подкапсульная гематома печени, симптоматика которой вполне типична (острые или нарастающие боли в правом подреберье, анемия).

При гестозе происходит отложение фибрина в стенках сосудов и в синусоидах печени. Это приводит к затруднению кровотока и набуханию печени (напряжение капсулы, боли в эпигастральной области).

Предполагается такая последовательность развития подкапсульной гематомы и спонтанного разрыва печени: некроз средней оболочки артериальной стенки, затем — аневризматическое расширение этой артерии. При перепадах артериального давления — разрыв, что чаще всего наблюдается во время оперативного вмешательства (кесарево сечение). Образуется расслаивающая гематома, доходящая до фиброзной оболочки (капсулы Глиссона) с перфорацией гематомы в брюшную полость.

Гематомы печени локализуются на верхней или нижней поверхности печени справа и почти никогда не наблюдаются на поверхности левой доли. Повышение кровяного давления в портальной системе вызывает задержку кровотока в системе венечной (коронарной) связки. Серповидная связка отграничивает правую долю от левой и препятствует распространению гематомы на левую долю, поэтому гематома может покрывать всю правую долю или оставаться вначале ограниченной у выпуклой поверхности печени на уровне VIII сегмента.

Разрыв печени у больных с тяжелым гестозом отличается от травматического разрыва тем, что при гестозе ткань печени диффузно поражается геморрагическим процессом.

Следует обратить внимание на то, что разрыв гематомы чаще всего происходит во время оперативного вмешательства (кесарева сечения). Все это требует особой готовности к производству операции у больных с преэклампсией или эклампсией. Приводим клиническое наблюдение.

Больная 34 лет поступила в родильный дом в сроке беременности 28 нед с жалобами на нарастающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту. С 22 нед беременности имели место патологическая прибавка массы тела, следы белка в моче, периодическое повышение артериального давления. От госпитализации отказалась, поэтому лечилась амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные, дибазол, папаверин, эуфиллин). В последнюю неделю появились тошнота, головная боль, бессонница, ноющая боль в правом подреберье. В женскую консультацию не обращалась, накануне поднимала тяжести (занималась сельскохозяйственной работой).

При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки голеней и стоп. АД 110/70 мм рт. ст. В течение часа АД снизилось до цифр 90/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд/мин, мягкий, легко сжимаемый. Матка увеличена до размеров 24 нед беременности (при уточненном сроке 28 нед). При УЗИ имеет место внутриутробная задержка роста плода на 4—5 нед, признаки асфиксии плода. В анализах мочи белка 7 г/л, цилиндры. В анализе крови — эритроцитов 2,5 • 10¹²/л, лейкоцитов — 21,2 • 10⁹/л.

Установлен диагноз: беременность 28 нед, головное предлежание. Тяжелая нефропатия. Преэклампсия. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты. Внутриутробная задержка роста и асфиксия плода.

Произведена нижнесрединная лапаротомия. Операция кесарева сечения. Извлечен мертвый глубоко недоношенный мальчик массой тела 920 г. Началось кровотечение. При ревизии брюшной полости обнаружена огромная подкапсульная гематома, захватывающая всю правую долю печени до серповидной связки и уже перфорированная в брюшную полость. Произведено удаление матки, попытка зашивания и тампонады разорванной печени. Смерть наступила во время операции. На вскрытии выявлены признаки дистрофического поражения почек, геморрагический инфаркт правой доли печени, разрыв гематомы и ткани печени длиной 7 см. При морфологическом исследовании печени при гестозе обнаружены увеличение массы, подкапсульные кровоизлияния, некрозы, внутрипеченочные кровоизлияния («эклампсическая печень»).

Наиболее типичными микроскопическими признаками поражения печени при гестозе являются:

• резко выраженная белковая или жировая дистрофия гепатоцитов;
• некроз гепатоцитов;
• подкапсульные и внутрипеченочные кровоизлияния;
• тромбоз капилляров.

Сердечно-сосудистая система. Нарушение системной гемодинамики

Лейтмотивом гестоза является острое иммунное воспаление сосудистых стенок (эндотелиоз), их повышенная проницаемость и сосудистый спазм, который по мере прогрессирования иммунокомплексных нарушений принимает характер постоянной гипертензии, доходящей иногда до очень высоких цифр.

Спазм сосудов при гестозе обусловлен многими факторами:

• гиповолемией;
• расстройством вегетативной регуляции;
• повышением реактивности сосудистой стенки в ответ на воздействие сосудосуживающих факторов;
• снижением кровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения и в почках, нарушением микроциркуляции и др.

В механизме гипертензии у беременных с гестозом большое значение имеют патологические изменения почек, которые сходны с изменениями при хроническом гломерулонефрите.

Одной из причин артериальной гипертензии является дисбаланс между продукцией вазоконстрикторов, обладающих агрегантным действием, и синтезом вазодилататоров-антиагрегантов. К первой группе относят вазопрессин, эндотелии, метаболиты системы ренин — ангиотензин — альдостерон, а также катехоламины, серотонин, тромбоксан, простагландины класса F. Ко второй — простациклин, сосудистый релаксирующий фактор, простагландины класса Е.

При гестозе снижаются реологические свойства крови, обусловливающие ее текучесть. Кровоток прерывается прежде всего в сосудах малого калибра — в капиллярах, что в свою очередь приводит к их облитерации и тканевой гипоксии.

Патоморфологические исследования, проведенные при вскрытии больных, умерших от гестоза, подтверждают иммунный генез повреждения стенок сосудов. Наблюдаются набухание цитоплазмы, отложение фибрина вокруг базальной мембраны и внутри эндотелиальной цитоплазмы. Иммунные комплексы обнажают мышечно-эластическую мембрану сосудов и тем самым провоцируют образование клеточных агрегантов, пристеночных тромбов и облитерацию капилляров.

Особое значение в развитии сосудистого спазма при гестозе имеют изменения синтеза альдостерона, ангиотензина II и дисбаланс соотношения простагландинов (классы Е и F, обладающие противоположными свойствами). Альдостерон образуется в надпочечниках, после чего проникает через сосудистую стенку в окружающие ткани, клетки и экстрацеллюлярную жидкость. Происходит задержка в организме натрия и воды.

В механизмах развития вазоспазма при гестозе важное значение имеют тромбоксан (А₂) и простациклин. Тромбоксан синтезируется в мембранах микросом тромбоцитов, простациклин — в эндотелии сосудов. Тромбоксан приводит к повышению агрегации тромбоцитов с выделением из них биологически активных веществ (серотонин, ионы Са²⁺ и др.), повышающих сосудистый тонус. Простациклин обладает выраженной антиагрегантной активностью, являясь мощным вазодилататором. Недостаточная продукция простациклина и избыточная — тромбоксана способствует возникновению генерализованного сосудистого спазма в сочетании с гиперкоагуляцией.

При гестозе имеет место гиповолемия — недостаток ОЦК на 1200—1500 мл и более, необходимый для адекватного обеспечения нового круга кровообращения в системе мать — плацента — плод. Приспосабливаясь к недостаточному объему крови, сосудистая система матери находится в состоянии непрерывного спазма, что отражается в повышении артериального давления. Применение гипотензивных препаратов без восполнения недостающего объема может привести к неуправляемой гипотонии, смерти плода, ухудшению перфузии почек, которые наиболее чувствительны к гипоксии.

Отражением повышенного периферического сосудистого сопротивления является увеличение показателя среднего артериального давления, которое высчитывается по формуле:

где

САД — среднее артериальное давление;

АДс — систолическое артериальное давление;

АДд — диастолическое артериальное давление.

Спазм сосудов, повышение периферического сосудистого сопротивления, выраженная гиповолемия, гиперкоагуляция — основные патогенетические звенья гестоза. Клинически это проявляется ведущим симптомом гестоза — артериальной гипертензией.

Следует подчеркнуть, что повышение артериального давления при гестозе может быть весьма разнообразным. Вот наиболее частые варианты.

▲ Одновременно повышается систолическое и диастолическое артериальное давление (140/90 – 150/100 мм рт. ст.).

▲ Повышается только систолическое артериальное давление, а диастолическое сохраняется на нормальных или сниженных цифрах (140/70 — 150/70 мм рт. ст.).

▲ Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое — повышено значительно (140/110 – 150/120 мм рт. ст.) и т. д.

Артериальная гипертензия может быть транзиторной и кратковременной, высокой, но не продолжительной, высокой и длительной. Пульс — учащенным, уреженным, лабильным.

Варианты изменений гемодинамики зависят от многих причин: степени тяжести гестоза, длительности его течения, сопутствующего фонового заболевания беременной женщины (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, нейроэндокринная симптоматическая гипертензия и др.). Однако следует принимать во внимание особенности системной гемодинамики, которая имеет значение в клиническом проявлении гестоза, а главное, в целесообразности подбора тех или иных компонентов комплексной терапии гестоза.

Комплексная оценка центральной и регионарной гемодинамики матери позволяет в определенных пределах прогнозировать нарастание степени тяжести гестоза, оценить опасность возникновения эклампсии, риск прогрессирования плацентарной недостаточности [Стрижаков А. Н., 1995].

В современной акушерской клинической практике целесообразно у женщин с сосудистыми заболеваниями проводить эхокардиографические исследования для оценки системной гемодинамики и ее изменений при гестозе. Это позволит более прицельно назначать медикаментозные препараты для профилактики и лечения гестоза.

Обследование проводится на основе программы L. Teicholz с помощью УЗИ, включая эхографию, эхокардиографию, допплерометрию. Определяют основные гемодинамические параметры — ударный и минутный сердечный выброс с последующим вычислением интегральных показателей У И (ударного индекса) и СИ (систолического индекса), вычисляют общее периферическое сосудистое сопротивление.

Для гиперкинетического типа кровообращения УИ более 61,6 л/м², СИ более 5,0 л/(мин-м²); эукинетический тип —УТЛ 24,7—61,6 л/м², СИ 2,4—5,0 л/(мин • м²); гипокинетический тип — УИ менее 24,7 л/м², СИ менее 2,4 л/(мин • м²) [Ляшенко Е. А, 1995].

Целесообразно оценить кровоток в почечной артерии, в артерии центральной зоны почки, в артерии паренхимы с последующим вычислением систолодиастолических отношений [Храмова Л. С, 1991; Ковалева Л. Г., 1995].

Особенности мозгового кровообращения выявляются по состоянию кровотока в экстракраниальных сосудах системы сонной артерии (общая, наружная, внутренняя, надблоковая). С помощью допплерометрии по стандартной методике с компьютерной обработкой допплерограмм высчитывают пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР). Диагностическими критериями нарушения церебральной гемодинамики считают численные значения ИР более 0,65, а ПИ более 1,28 во внутренней сонной артерии в III триместре беременности. Наличие ретроградного направления кровотока в надблоковых артериях необходимо рассматривать как крайнюю степень нарушения церебральной гемодинамики и фактор риска развития преэклампсии и эклампсии [Ковалева Л. Г., 1995].

Исследования центральной и периферической гемодинамики, а главное, интерпретация полученных данных для акушера-гинеколога может представлять известные трудности, поэтому в исследовании необходимо участие специалиста, что вполне возможно при наличии отделения функциональной диагностики.

♦ Особенности системной гемодинамики

Известно, что при физиологически развивающейся беременности формируется единая гемодинамическая система мать — плацента — плод. Для обеспечения ее в материнском организме происходят следующие изменения.

▲ Повышение сократительной активности миокарда и объемных показателей центральной гемодинамики у матери, увеличение ударного и сердечного выброса крови из сердца в общую систему кровообращения.

▲ Снижение общего периферического сосудистого сопротивления под влиянием повышенного синтеза простациклина и простагландинов класса Е плодовой частью плаценты и тканями плода.

▲ Уменьшение сосудистого сопротивления в почечных и мозговых сосудах (в среднем на 16— 18 % от исходного уровня).

▲ Понижение сосудистой резистентности в маточных и спиральных артериях субплацентарной зоны, что отражается в снижении систолодиастолических отношений при допплерометрии на 35 % и возрастании скорости кровотока в сосудах плаценты и пуповины.

Основной целью этих изменений является улучшение плодово-плацентарного кровообращения, что соответствует оптимальному режиму для роста и развития плода, плаценты и растяжения матки.

Гемодинамическая неоднородность женщин позволила выделить основные типы гемодинамики, на фоне которых развивается беременность и возможно возникновение гестоза.

1. Нормальный, эукинетический, тип кровообращения, при котором изменяются вышеназванные показатели системной гемодинамики в соответствии с нормально развивающейся беременностью. Артериальное давление в первую половину беременности снижено на 10—12 мм рт. ст., с 20 нед настолько же повышено. Ударный и систолический объемы сердца несколько повышены за счет увеличения силы сердечных сокращений. Общее периферическое сосудистое сопротивление понижено по сравнению с состоянием до беременности. Сердце работает в нормальном режиме.
2. Гиперкинетический вариант, при котором имеет место увеличение ударного и минутного объема сердца, возрастание систолического объема при снижении сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, повышенной лабильности пульса и артериального давления. Гиперкинетический тип характерен для юных и молодых женщин, пациенток с нейроциркуляторной дистонией, артериальной гипотонией, при хронической инфекции и гипофункции коры надпочечников.
3. Гипокинетический вариант кровообращения сочетает в себе снижение сократительной активности сердца (уменьшение ударного и сердечного индексов) и повышение периферического сосудистого сопротивления как следствие длительного сосудистого спазма, нарушения метаболизма в миокарде и повышенную свертываемость крови. Этот тип кровообращения чаще встречается у женщин позднего репродуктивного возраста с артериальной гипертонией, нейроэндокринно-обменными нарушениями, при заболевании почек и печени.

Развиваясь на фоне нормально различных типов системной гемодинамики, гестоз не только изменяет их характеристики, но имеет различный прогноз в отношении исходов беременности для матери и плода.

▲ В отличие от нормально развивающейся беременности при гестозе сократительная функция миокарда существенно снижается. Уменьшаются сила сердечных сокращений, ударный и минутный объемы сердца. Нарушаются метаболические процессы в миокарде, почках, надпочечниках.

▲ Сосудистое периферическое сопротивление повышается значительно из-за длительного генерализованного спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров, а также из-за нарушений в системе микроциркуляции.

▲ Снижается ОЦК на 1200—1500 мл и более. Этот объем необходим для обеспечения маточно-плацентарного кровообращения. Гиперволемия, характерная для беременности, сменяется гиповолемическим синдромом, при котором поддерживается длительный сосудистый спазм, приспосабливая объем сосудистого русла к сниженному объему крови.

▲ Парадоксальное сочетание гиповолемии и тканевых отеков усугубляет гипоперфузию в жизненно важных органах и тканях.

▲ Гестозу присущи дисфункции вегетативной системы, лабильность сосудистого тонуса, метаболические расстройства, а также структурно-функциональные нарушения основных систем регуляции гемостаза.

При длительно текущем, сочетанном гестозе, при особо тяжелых формах его клинического проявления преобладает гипокинетический тип гемодинамики.

Прогностически этот вариант наиболее неблагоприятен из-за высокой опасности почечной недостаточности (снижение почечного кровотока), эклампсии, снижения маточного кровотока. В результате раннего развития и длительного течения плацентарная недостаточность чаще носит суб- и декомпенсированный характер. Имеют место задержка внутриутробного роста плода и хроническая гипоксия. При гипокинетическом типе центральной материнской гемодинамики в 100 % случаев имеют место тяжелые нарушения почечного, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока, изменения мозговой гемодинамики могут нарастать очень быстро с последующим развитием преэклампсии и эклампсии в течение ближайших 48 ч [Стрижаков А. Н., 2000].

Выделение гипокинетического типа кровообращения в системе центральной гемодинамики имеет значение для подбора медикаментозной терапии гестоза. В курс лечения необходимо включать антиагреганты, антикоагулянты, вазодилататоры в сочетании с препаратами, улучшающими метаболические процессы в миокарде.

Течение гестоза при гипокинетическом типе центральной гемодинамики носит самый тяжелый характер, так как сопровождается не только высокими цифрами диастолического, среднего артериального давления, но и снижением сократительной функции левого желудочка сердца (тахикардия). Для лечения артериальной гипертензии у этих больных на фоне инфузионной терапии, восстанавливающей недостающие ОЦК и ОЦП, применяют гипотензивные препараты типа клофелина в сочетании с антагонистами ионов кальция (нифедипин). Препараты увеличивают сердечный выброс, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление.

Система дыхания

Симптомокомплекс полиорганной недостаточности при тяжелом и очень тяжелом гестозе неизменно включает в патологический процесс систему дыхания.

Больные с этой патологией после кесарева сечения чаще всего умирают от прогрессирующей полиорганной недостаточности, в том числе от дыхательной недостаточности, которую не удается купировать при длительной искусственной вентиляции легких. Не удается восстановить самостоятельное дыхание ни сразу после операции, ни спустя несколько суток. В последние годы тактика длительной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности у пациенток с эклампсией стала ведущей, но не бесспорной.

Попытки оксигенации кислородом, а также путем гипервентиляции не снижают тяжелую гипоксемию. На фоне длительной ИВЛ легочная недостаточность не купируется, сохраняются гиперкапния, интоксикация, нарастает отечный синдром. Легкие перестают осуществлять перфузионную и диффузионную функции, позволяющие оксигенировать венозную кровь через альвеолярно-капиллярные мембраны. Внешнее дыхание и вентиляционная функция при этом страдают в значительно меньшей степени. Их нарушение является чаще всего свидетельством кровоизлияния в мозг, угнетения дыхательного центра или аспирационного синдрома.

При патоморфологическом исследовании органов умерших от эклампсии женщин в 80 % констатируют признаки отека легких. На вскрытии умерших женщин обращают на себя внимание полнокровие легочной ткани, участки уплотнений (тонут в воде). На разрезе легких стекает кровянистая жидкость. Под висцеральной плеврой и в паренхиме множество кровоизлияний.

При гистологическом исследовании выявляют множественные микротромбы в капиллярах и мелких артериях, интерстициальный отек, гиалиновые мембраны, отложение фибрина, признаки тяжелых дисциркуляторных нарушений и воспалительных изменений. В нижних отделах легких по отношению к горизонтальному положению больной констатируется гипостатическая двусторонняя пневмония. Участки ателектазов чередуются с эмфизематозным расширением альвеол, имеют место разрывы альвеол и перегородок.

По нашим данным, у 4 из 48 умерших от эклампсии женщин, когда роды были проведены через естественные родовые пути, подобных тяжелых изменений в легких не обнаружено, хотя патоморфологическая картина мозга, почек, печени, матки и плаценты у всех была идентична.

Однако вернемся к полиорганной недостаточности при гестозе. Легкие повреждаются при тяжелом и очень тяжелом гестозе (преэклампсия, эклампсия) так же, как и другие органы-мишени, но с учетом особенностей гистологического строения.

Иммунные комплексы, циркулирующие в крови, фиксируются не на поверхности альвеол, а на клетках эндотелия, стенках легочных капилляров, мембранах эритроцитов, макрофагов, легочного интерстиция. Отсюда — преимущественные зоны повреждения. Повреждаются не альвеолы, осуществляющие синтез сурфактанта, транспорт воздуха, вентиляцию, а структуры, главной функцией которых является перфузия крови, диффузия газов из альвеол в кровь, артериализация венозной крови, сохранение гомеостаза в организме. При гестозе нарушаются все другие функции дыхательной системы.

Основные функции легких следующие.

▲ Фильтрация крови, очищение ее от механических примесей, микротромбов, продуктов нарушенного метаболизма, разрушенных белков, обрывков нитей фибрина, агрегантов тромбоцитов и клеток крови и др.

▲ Нормализация системы гемостаза и регуляция агрегантного состояния крови. Легкие являются самым богатым источником гепарина и тромбопластина после мозговой ткани. При гиперкоагуляции легкие продуцируют гепарин, при гипокоагуляции усиливается поступление тромбопластина.

▲ Сохранение водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Легкие выводят не только углекислый газ, но и воду, электролиты. Легкие способны поглощать воду из отечных бронхов и альвеол при проникновении воды в верхние дыхательные пути.

▲ Стабилизация метаболических превращений жиров и белков, обеспечивающих восполнение энергетических затрат, теплорегуляцию и теплопродукцию в организме.

При острой дыхательной недостаточности нарушается множество других функций, сохраняющих в организме гомеостаз (постоянство среды и равновесие регулирующих систем).

Фиксация ЦИК к эндотелию артериолокапиллярных сосудов, легочному интерстицию вызывает острое иммунное воспаление лишь в случае активирования всех компонентов комплемента и агрегированного IgG либо при сборке «мембранатакующего» комплекса С5—С9, разрушающего мембраны клеток. Это имеет место при:

• длительно текущем гестозе, когда ЦИК перестают элиминироваться из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов системы печени;
• особо тяжелом сочетанном гестозе (массивный прорыв антигенов плода через плацентарный барьер в кровоток матери);
• развитии гестоза на фоне аллергического компонента.

Условиями повреждения легочных мембран, легочного интерстиция, эндотелиального слоя являются также:

• выраженные нарушения гемодинамики и микроциркуляции;
• гиповолемия и гипопротеинемия;
• снижение онкотического давления в плазме крови;
• уменьшение кровоснабжения легочной ткани.

Гестоз тяжелого течения сопровождается всеми перечисленными компонентами этих условий плюс генерализованное иммунное воспаление артериолокапиллярного звена легких.

Капиллярное звено легких очень большое. Его площадь составляет около 70 м² (!). Все артериолокапиллярное русло покрыто эндотелиальными клетками, на мембране которых фиксируются ЦИК. Количество эпителиальных клеток в легких тоже очень большое и составляет почти половину всех эндотелиальных клеток организма. Поэтому поражение легких вызывает крайне тяжелое состояние пациенток. Материнская смертность от острой дыхательной недостаточности, точнее от полиорганной недостаточности с включением острого респираторного дистресс-синдрома, очень высока (55—65 %). В результате гемодинамических и микроциркуляторных расстройств в дыхательных мышцах снижается микрокровоток в легочной ткани, возникает гиповентиляция.

Иммунное воспаление эндотелия сопровождается снижением продукции сурфактанта, способствует развитию интерстициального отека легочной ткани, уменьшению ее эластичности, появлению «жесткости» легких.

В бронхиальном кровотоке повышается аэродинамическое сопротивление, что сопровождается обструктивным сужением бронхиол и дискинезией верхних дыхательных путей (симптом затрудненного носового дыхания при гестозе). Необходимо принимать во внимание, что затруднение носового дыхания посредством ряда механизмов связано с нарушением гемоликвородинамики в головном и спинном мозге.

При генерализованном иммунном эндотелиозе снижается синтез простациклина, тормозящего агрегацию тромбоцитов, повышается продукция тромбоксана А₂, оказывающего противоположное действие. Легкие перестают извлекать из крови фибрин и продукты его деградации (ПДФ).

Повреждение эндотелия альвеолярно-капиллярных мембран иммунными комплексами, вовлечение интерстициального слоя, содержащего коллаген, эластин, фибронектин, в процесс иммунного воспаления сопровождается интерстициальным отеком легких. Альвеолы пропитываются не только водой, но и белковой жидкостью. Легочная ткань уплотняется, снижаются ее растяжимость и эластичность. Агрегация и дегрануляция нейтрофилов, сочетающиеся с активацией комплемента и действием «мембранатакующего» комплекса, практически разрушают часть альвеолярно-капиллярных мембран.

В альвеолы проникают плазменные белки, инактивирующие сурфактантную систему легких. Формируются гиалиновые мембраны, выстилающие изнутри альвеолярную поверхность, образуются ателектазы. Возникает шунтирование крови в легких. Гипоксия нарастает и не исчезает при ингаляции кислорода. Шоковые легкие не способны осуществлять перфузию, газообмен и диффузию газов, несмотря на искусственную вентиляцию и повышение дыхательного объема. Длительная ИВЛ может усилить деструктивные изменения легких, вызвать разрывы эмфизематозных участков. Участки ателектазов не расправляются ввиду образования гиалиновых мембран и снижения эластичности легочной ткани.

Повышение содержания в легких гистамина и серотонина усиливает риск развития тромбоэмболии легочной артерии, что является не таким уже редким осложнением, сопутствующим тяжелому гестозу.

Заподозрить образование гиалиновых мембран, альвеолярное шунтирование крови и формирование шоковых легких можно по артериальной гипоксии, которая не устраняется после принудительной вентиляции легких чистым кислородом.

Таким образом, при тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии сопутствующим компонентом полиорганной недостаточности является острая дыхательная недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс-синдром) является следствием воздействия иммунокомплексного воспаления эндотелиально-интерстициальных слоев легочно-капиллярных мембран в сочетании с тяжелыми нарушениями гемодинамики, микроциркуляции, гипоксии, гиперкоагуляции, микротромбоза, повышенной проницаемостью сосудистой стенки, гиповолемии и уменьшения кровоснабжения легких.

Для диагностики шоковых легких, респираторного дистресс-синдрома взрослых используют рентгенологические исследования и КТ. На рентгенограммах обнаруживают диффузное двустороннее поражение легких (инфильтрация легочной ткани). При КТ установлено, что не менее 30—40 % суммарного альвеолярного объема легких сохраняют нормальные свойства (поэтому всегда есть шанс на спасение). Здоровые участки легких, обеспечивающие газообмен, располагаются преимущественно в верхних отделах легочной ткани. Это так называемые детские легкие («бэби-легкое»).

Респираторная поддержка (вспомогательное дыхание) должна проводится на всех этапах, где она необходима для обеспечения жизни больной.

Основой острой дыхательной недостаточности при гестозе являются «жесткие», «опеченевшие» легкие, плохо раскрывающиеся при вдохе. Легкие неоднородны по вентиляции, кровотоку и эластичности. Жесткость не является диффузной. Поэтому при лечении пациенток с тяжелой патологией необходимо часто изменять положение тела.

При респираторной поддержке максимальное давление не должно быть более 35 см вод. ст., максимальный объем вдоха — не более 5 мл/кг.

Чтобы пораженные участки легких лучше раскрывались, следует удлинить фазу вдоха; применять обратное соотношение вдоха и выдоха, чтобы альвеолы не спадались, а оставались в раскрытом состоянии; на выдохе сохранять положительное давление.

Для нормализации легочного кровотока и уменьшения артериолоспазма применяют:

• ингаляции оксида азота (N0);
• аэрозольную ингаляцию простациклина;
• введение антиагрегантов и антитромботических препаратов (трентал, курантил, аспирин, реополиглюкин, простагландин Е и др.).

Главным в лечении критических состояний, в том числе острой дыхательной недостаточности, является борьба с полиорганной недостаточностью.

Головной мозг. Изменения глаза

Изменения при гестозе в таком сложном и почти герметически закрытом органе — в головном мозге изучены очень мало. В основном они описаны патологоанатомами. Хотя реанимация и интенсивная терапия, которые проводились ранее практически у всех впоследствии умерших женщин, по-видимому, изменяют морфологическую картину. Тем не менее приведенные нами данные, которые касаются 48 умерших от преэклампсии и эклампсии рожениц и родильниц за 1980—1985 гг. и 1990—2003 гг. в отношении поражения мозга и почек совпадают значительно больше, чем описание макро- и микропрепаратов легких.

При макроскопическом исследовании обнаруживают:

• в 100 % резко выраженный отек и набухание вещества головного мозга;
• почти в 70 % — ишемические инфаркты;
• в 30 % — внутримозговые кровоизлияния, чаще в лобные и височные доли с прорывом крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство (20 %);
• в 18 % отмечена дислокация мозгового ствола, которая и явилась непосредственной причиной смерти больных.

Кроме того, отмечена сглаженность борозд мозга, наступающая в результате отека вещества мозга.

При микроскопическом исследовании в 100 % обнаруживают очаги некроза нейронов и глии; резко выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Почти в половине исследований отмечаются периваскулярные кровоизлияния, а также тромбоз артериол и капилляров. Кроме того, выявляются мелкоочаговые кровоизлияния в вещество мозга, стертость границ между серым и белым веществом.

Вокруг очагов некроза обнаружены зоны резкого сужения артерий, а также разрывы соединений между отдельными структурами и клетками мозга.

Сопоставляя общие сосудистые, гиперкоагуляционные и другие изменения, характерные для гестоза, с данными патоморфологических исследований умерших от преэклампсии и эклампсии женщин, можно представить картину патофизиологических сдвигов, происходящих в головном мозге при тяжелом течении этого осложнения.

При тяжелом гестозе развивается гипертоническая энцефалопатия, обусловленная нарушением феномена ауторегуляции мозгового кровотока. Мозг как ведущий орган в регуляции и координации деятельности органов и систем человека очень хорошо защищен. Защищен от проникновения инфекции, иммунокомпетентных клеток и других биологически активных веществ гематоэнцефалическим барьером.

Сохранение постоянства мозгового кровотока обеспечивается феноменом ауторегуляции [Powers, 1991], благодаря которому изменение артериального кровотока в общей системе гемодинамики не касается региона центральной нервной системы. Однако «коридор стабильности» находится в пределах 160/100 мм рт. ст. Если артериальное давление повышается до 170/110 мм рт. ст. (критический уровень), возможен срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Для больных с гипертонической болезнью критический уровень гипертензии может быть более высоким, при артериальной гипотензии — несколько снижен.

Нарушение авторегуляции мозгового кровотока при гестозе может происходить при:

• высокой гипертензии — 170/110 мм рт. ст. и выше;
• внезапном повышении артериального давления даже на незначительное время;
• нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера;
• острой почечной недостаточности, которая сопровождается повышением диастолического артериального давления, высоким периферическим сосудистым сопротивлением и гипоксией (повышение парциального напряжения СО₂ в крови);
• сосудистом спазме мозговых артерий и капилляров;
• тромбозе мозговых сосудов;
• внутричерепном кровоизлиянии, разрыве перфорирующих артерий.

При перечисленных осложнениях и их сочетаниях у беременных с гестозом нормальные механизмы цереброваскулярного контроля перестают функционировать. Снижение мозгового кровотока тотчас же сопровождается метаболическими нарушениями.

Мозговой кровоток и метаболизм мозговой ткани находятся в исключительной зависимости друг от друга, так как уровень кровотока тесно связан с метаболическими потребностями мозга. Если мозг повреждается, то эта взаимосвязь нарушается и последующее улучшение мозгового кровотока не способно полностью восстановить множественные нарушения, развивающиеся в зоне «нищей перфузии» [Ворлоу Ч. П. и др., 1998].

Вокруг ишемизированного очага мозга возникают зоны еще жизнеспособные, но электрически невозбудимые, которые физиологи называют зоной «нищей перфузии». Метаболическая потребность в этих участках обеспечивается на низком уровне. Длительное течение гестоза исчерпывает предел минимальной перфузии. Нейроны в ишемической зоне становятся чувствительными к любому дополнительному снижению перфузионного давления (некомпенсированная гиповолемия, действие внешних раздражителей, чрезмерная гипотензивная терапия, внезапное падение артериального давления).

С древнейших времен известно, что резкий звук, шум, свет, боль у беременных с преэклампсией могут спровоцировать приступ эклампсии. А неустраненная гиповолемия и снижение онкотического давления плазмы в сочетании с сосудорасширяющими гипотензивными препаратами не являются мерами предупреждения эклампсии.

В процессе повреждения мозга при нарушении авторегуляции возникает ацидоз и вовлекается множество медиаторов:

• фактор, активирующий тромбоциты (адгезия, агрегация тромбоцитов);
• экспрессия белков теплового шока;
• эйкозаноиды, цитокины;
• медиаторы иммунного воспаления сосудов и клеток мозга;
• эндотоксины;
• свободные радикалы (группа молекул с непарным электроном и открытыми связями, которые чрезвычайно активны и токсичны. Молекулы вступают в связи с любыми соединениями белков, липидов, нуклеиновых кислот, внеклеточным матриксом, искажая их действие).

Клеткам мозга не хватает кислорода и глюкозы. Известно, что мозг наиболее чувствителен к кислородной недостаточности и энергетически зависим от глюкозы. Мозг использует глюкозу в качестве основного (чуть ли не единственного!) источника энергии. Клеткам мозга требуется постоянное обеспечение АТФ (который образуется при окислении глюкозы) для поддержания своих функций и сохранения ионного гомеостаза. При снижении мозгового кровотока подавляется синтез белков и нейропептидов мозга. Стимулируется анаэробный гликолиз, при котором быстро расходуется энергия.

При ишемии возникает тканевый ацидоз, при котором в клетку входят ионы натрия (Na⁺) и вода, подавляется обмен веществ в митохондриях.

Мозг не способен запасать энергию впрок, ему требуется постоянное поступление оксигенированной крови, содержащей достаточную концентрацию глюкозы и соответственно АТФ. Общий мозговой кровоток, соответствующий потреблению как белого, так и серого вещества на единицу ткани мозга (100 г/мин), составляет 50/55 мл. У беременных с гестозом он снижен до 40—35 мл/100 г в 1 мин. Выявлено, что при снижении мозгового кровотока до 20—25 мл/100 г в 1 мин нарушается энергетический метаболизм, а при кровотоке 15—10 мл/100 г в 1 мин происходит аноксическая деполяризация клеток [Hossmann, 1994]. Ниже этого предела кровоснабжения клетки серого вещества головного мозга умирают первыми.

Дальнейшее снижение мозгового кровотока при гестозе сопровождается повышением проницаемости сосудистых стенок и отеком вещества мозга. Компоненты плазмы проникают в околососудистое пространство (периваскулярный отек). Отек мозга является первым ответом на нарушение авторегуляции сосудистого тонуса, механизм которого обеспечивается с помощью пептидов, высвобожденных из эндотелиальных клеток. В результате отека вещества мозга в промежуточных зонах, которые находятся между клетками, прекращаются ионные потоки, но клетки еще сохраняют свой мембранный потенциал. У пациентки развиваются вялость, сонливость, неадекватное восприятие окружающего мира. Появляются черты аутизма. Больная отказывается от предложенного врачами прерывания беременности. Стимуляция синтеза эндорфинов (антистрессовые гормоны мозга) вызывает неоправданный оптимизм в отношении благополучного завершения беременности.

Эндотелии, продуцируемый стенкой мозговой артерии, является сильным вазоконстриктором. Поэтому нарушение ауторегуляции и отек клеток мозга сопровождаются сосудистым спазмом в той или иной зоне мозга. Спазм-ишемия усиливает отек, который принимает цитотоксический характер. Ионы натрия (Na⁺) и вода входят в клетку. Мембраны клеток теряют способность контролировать последующие иммунные потоки.

Первоначально ГЭБ остается интактным, равно как и соединения эндотелиальных клеток. При более длительном или более выраженном спазме сосудов мозга проницаемость ГЭБ повышается и циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антитела к мозговой ткани, устремляются к тканям мозга, вызывая следующие стадии повреждения — цитотоксический отек нейронов и глии, разрыв соединений между клетками.

Клинически гипертоническая энцефалопатия (нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса, отек мозга и повышение внутричерепного давления) проявляется ухудшением самочувствия, головной болью, нарушением зрения, тошнотой, рвотой, т. е. симптомами преэклампсии.

Однако мозг обладает многими защитными механизмами, позволяющими купировать прогрессирование отека и восстановить авторегуляцию. Открываются коллатерали, восстанавливающие и поддерживающие мозговой кровоток; усиливается антиоксидантная защита клеток мозга; возрастает продукция ферментов, метаболизирующих свободные радикалы; увеличивается содержание серосодержащих аминокислот, необходимых мозгу.

Помогает рационально проводимая терапия, направленная на энергетическое снабжение мозга и обеспечение его метаболических потребностей. Преэклампсия далеко не всегда переходит в эклампсию, а эклампсия не всегда развивается на фоне системной артериальной гипертензии.

Потеря сознания и судорожный синдром являются следствием отека клеток серого вещества мозга и нарушением ионного равновесия в клетках и во внеклеточном пространстве структур новой коры. Снижение мозгового кровотока, преступающее предел жизнеобеспечивающей перфузии, вызывает угнетение работы механизмов клеточного транспорта и нейротрансмиттерных систем.

Выделяются нейротоксичные трансмиттеры (L-глутамат), свободные радикалы, липидные перекиси [Rothman Olney, 1986; Siesja, 1992; Me Cord, 1995].

При дальнейшем снижении мозгового кровотока (до 15—10 мл/100 г в 1 мин) наступает критический порог низкой перфузии, когда подавляется энергетическая активность нейронов и внеклеточные ионы входят внутрь клетки, вытесняя ионы калия (К⁺).

В норме внеклеточная концентрация ионов Са²⁺ в 10⁴—10⁵ выше внутриклеточной. Процессы, поддерживающие этот градиент, исключительно энергозависимы. Потеря АТФ, недостаток глюкозы приводят к нарушению кальциевого насоса. Митохондрии клетки утрачивают способность связывать ионы Са²⁺. Перераспределение ионов происходит в результате открытия каналов, которые обычно проницаемы только для ионов К⁺. В условиях цитотоксического отека, ацидоза, ишемии каналы пропускают ионы Са²⁺. В норме эти каналы прочно блокированы ионами магния (Mg²⁺). При гестозе в клетках мозга, почек, печени содержание магния снижено. В какой-то момент происходит массивное вхождение ионов Са²⁺ в клетку, что вызывает возбуждение нервно-мышечного аппарата, и на фоне потери сознания возникает судорожный синдром — приступ эклампсии.

Проникновение ЦИК через гематоэнцефалический барьер скачкообразно ухудшает состояние пациентки с, казалось бы, нетяжелым течением гестоза, так как одновременно с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока происходит острое иммунное повреждение стенки сосудов (артерий). Высвобождается эндотелии — мощный вазоконстриктор и агрегант, снижается продукция простациклина и оксида азота — факторов релаксации артерий. Иммунное повреждение артерии мозга активирует систему свертывания крови и обусловливает тромбоз артериол и капилляров. Закупорка мозгового сосуда вызывает острую ишемию мозга и кровоизлияния в вещество мозга.

Если не произойдет восстановления кровотока, то низкая перфузия мозга достигнет другого порога — повреждения клеток серого и белого вещества, когда происходит нарушение целостности ткани — ишемический некроз, тромбоз, кровоизлияния с прорывом крови в желудочки мозга. Это по сути является завершением тяжелого течения гестоза.

Фатальный конец так называемой бессудорожной эклампсии обусловлен прогрессированием отека мозга, увеличением его массы, которая ограничена пределами объема черепа и возникновением дислокации мозга (вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, смещение структур мозга).

Современные взгляды относительно патогенеза сосудистого тромбоза берут начало с диссертации Рудольфа Вирхова, написанной в 1845 г., в которой была провозглашена его знаменитая триада, заключающаяся в том, что тромбоз возникает вследствие изменений в сосудистой стенке, нарушения кровотока и состава крови (повышение ее свертывающих свойств). Самым весомым фактором в этой триаде, в том числе при гестозе, является повреждение эндотелия (обнажение субэндотелиального слоя, фибриллярного коллагена, который активизирует и стимулирует их прилипание к сосудистой стенке). Таким образом, преэклампсия это:

• нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса;
• снижение мозгового кровотока;
• отек вещества мозга;
• образование ишемических очагов и зон с очень низкой («нищей») перфузией;
• нарушение метаболизма клеток мозга;
• генерализованная функциональная недостаточность клеточных мембран;
• снижение электрических потоков в зонах низкой перфузии.

А при эклампсии, кроме вышеперечисленного, присоединяется утрата ионного гомеостаза, в результате чего устраняется блокирующее действие ионов магния (Mg²⁺), открываются каналы, проходимые не только для ионов калия (К⁺), но и для ионов кальция (Са²⁺).

Имея очень высокую внеклеточную концентрацию, Са²⁺ устремляется внутрь клетки, вытесняя внутриклеточный К⁺. Повреждается нервно-мышечный аппарат и развивается общий судорожный синдром. Нарушение ионного равновесия в клетках мозга является одним из последних звеньев запутанных взаимоотношений задействованных медиаторов, белков, ферментов и других регуляторов.

Конечным звеном (бессудорожная эклампсия) являются:

• прогрессирующий сосудистый и цитотоксический отек головного мозга;
• ишемические и геморрагические инфаркты, сопровождаемые некрозом и гибелью нейронов и глии;
• кровоизлияния в жизненно важные центры мозга.
• Изменение глаза

Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает состояние системы микроциркуляции, тяжесть микроциркуляторных нарушений.

Ангиопатия сетчатки глаза характеризуется спазмом артериол и расширением венул. При тяжелом гестозе возникает отек диска зрительного нерва (ретинопатия), отек зрительного нерва и сетчатки (нейроретинопатия), отек сетчатки по ходу сосудов (ангиоретинопатия).

Для легкого течения гестоза характерен спазм артериол. По мере прогрессирования и утяжеления его течения к спазму артериол присоединяется спазм венул сетчатки. Тяжелое течение гестоза отличается отеком сетчатки и возникновением мелкоточечных кровоизлияний на глазном дне.

При очень тяжелых (критических) формах гестоза могут возникать амавроз (слепота), ретинит (спазм артериол с кровоизлиянием в глазном дне), а также отслойка сетчатки, при которой зрение либо ухудшается, либо теряется совсем.

Обнаружение органических изменений на глазном дне является признаком тяжелого и очень тяжелого повреждения мозга. Однако при тяжелом течении гестоза с преимущественным поражением других органов (плацента, печень, почки, легкие) органических или функциональных изменений глаза может и не быть.

9.6.7. Нарушение обмена

9.6.7.1. Нарушение обмена воды

В норме содержание жидкости у беременной женщины составляет 45—65 % от массы тела (около 30—45 л).

Большая часть жидкости — до 30 л — находится внутри клеток (клеточный сектор) в виде свободной воды и воды, связанной с белками, липидами и другими ее компонентами. Во внеклеточном секторе содержится 10—15 л жидкости, причем ³/₄ ее объема находятся в межклеточном пространстве, включая жидкость полостей тела, спинномозговую и др., а ¹/₄ объема — в сосудистом русле в составе плазмы крови.

Соотношение ионов и осмотическое давление в плазме крови и в интерстициальной жидкости практически одинаковы. Вместе с тем клеточные мембраны, обладая механизмом селективного транспорта катионов, обеспечивают относительную независимость внутриклеточного водно-электролитного баланса, качественно и количественно отличного от внеклеточного сектора. В силу этого при нарушениях водного обмена расстройства развиваются прежде всего и в большей степени во внеклеточном секторе. Состав и количество жидкости во внутриклеточном секторе более постоянны, и изменения их возникают, как правило, вторично.

Внутренний обмен жидкости зависит от сбалансированности ее поступления в организм и выделения из него за одно и то же время. Обычно суточная потребность беременной в жидкости не превышает 2—2,5 л. Этот объем складывается из воды, входящей в состав пищи (около 1 л), питья (примерно 1,5 л) и оксидационной воды, образующейся при окислении главным образом жиров (0,3—0,4 л). «Отработанная жидкость» выводится через почки (1,5 л), путем испарения с потом (0,6 л) и выдыхаемым воздухом (0,4 л), с калом (0,1 л).

Регуляция водного и ионного обмена осуществляется комплексом нейроэндокринных реакций, направленных на поддержание постоянства объема и осмотического давления жидкости внеклеточного сектора и прежде всего плазмы крови. Оба указанных параметра тесно взаимосвязаны, но механизмы их коррекции относительно автономны.

Поступление жидкости в организм беременной определяется чувством жажды, которое формируется соответствующим центром, расположенным в переднемедиальном отделе гипоталамуса. Сигналом для возбуждения его нейронов является гиперосмия внеклеточной жидкости.

Сбалансированное выделение воды и электролитов осуществляется почками. Особую роль в обеспечении водно-электролитного гомеостаза внеклеточной жидкости (и в первую очередь плазмы крови) играет дистальный отдел канальцев почек, где осуществляется факультативная реабсорбция ионов натрия и воды.

Интенсивность реабсорбции определяется действием на канальцевый эпителий в основном двух гормонов: альдостерона и вазопрессина, или антидиуретического гормона (АДГ).

При повышении их влияний происходит задержка воды и ионов натрия в организме и наоборот. Сигналом для усиления синтеза и выделения альдостерона клубочковым слоем надпочечников чаще всего является снижение объема циркулирующей жидкости.

Альдостерон, действуя на клетки-мишени, стимулирует аденилатциклазную систему, что в свою очередь приводит к активации механизмов транспорта ионов натрия из провизорной мочи в перитубулярные капилляры в обмен на ионы калия. Кроме того, существует почечный механизм активации выработки альдостерона: ренин-ангиотензиновая система, где активный полипептид ангиотензин II, действуя на клубочковый слой надпочечников, стимулирует выработку альдостерона. Увеличение же образования ренина наблюдается при снижении кровотока в корковом веществе почек, что характерно для гестоза.

Сигналом для усиления секреции вазопрессина является увеличение осмотического давления плазмы крови или внеклеточной жидкости, воспринимаемое осморецепторами. АДГ вырабатывается нейронами супраоптических и паравентрикулярных нейросекреторных ядер гипоталамуса, транспортируется по аксонам нейронов в заднюю долю гипофиза, откуда инкретируется в кровь. Деполимеризация гиалуроновой кислоты под воздействием гиалуронидазы, которую активирует АДГ, приводит к повышению проницаемости базальной мембраны канальцев и увеличению реабсорбции воды из канальцевой мочи. Указанный и другие механизмы регуляции обмена ионов натрия и воды в организме обеспечивают эффективное поддержание водно-электролитного гомеостаза во внеклеточном секторе организма. При гестозе водно-электролитный обмен нарушен.

В начале XX в. развитие преэклампсии и эклампсии связывалось с гипотетическими токсинами, поиски которых закончились безрезультатно. Однако мы хотели бы здесь привести высказывание В. Цангемейстера (1928): «Вода является тем самым «ядовитым веществом», которое так долго искали для объяснения возникновения поздних токсикозов беременных». В этом он оказался прав. Несколько позже Dieckman (1949) писал, что эклампсия является не только водной интоксикацией. И он тоже оказался прав.

При позднем токсикозе по мере усиления тяжести болезни наблюдается увеличение общей воды, которое происходит в основном за счет повышения количества воды интерстициального сектора, при незначительном изменении внутриклеточного и, как уже отмечалось, уменьшении внутрисосудистого.

При гестозе с преобладанием отечного синдрома объем внеклеточной жидкости повышается в среднем до 15,8 л, а при эклампсии и преэклампсии составляет в среднем 16,6 л и более.

Основными факторами, которые способствуют перемещению жидкости в интерстициальное пространство, являются: 1) повышение капиллярного давления; 2) более низкая при гестозе величина давления интерстициальной жидкости; 3) пониженное осмотическое давление крови и внеклеточной жидкости.

Величина гидростатического капиллярного давления при всех формах гестоза, сопровождающихся гипертензией, оказывается повышенной, величина гидростатического давления интерстициальной жидкости, определяемая ее объемом, также увеличена.

Увеличение последнего нивелируется повышением коллоидно-осмотического давления внеклеточной жидкости, которое зависит от содержания белка, в первую очередь альбумина, и концентрации электролитов, и прежде всего натрия, который является главной составляющей осмолярности любой жидкости. Одновременное снижение коллоидно-осмотического давления крови и повышение сосудистой проницаемости способствуют трансмембранному току жидкости в сторону интерстициального пространства.

Нарушение обмена натрия

Нарушение электролитного обмена является причиной многих расстройств при гестозе. Электролиты крови осуществляют следующие процессы в организме:

• поддерживают осмотическое давление;
• сохраняют кислотно-основное равновесие;
• участвуют в распределении воды между клеточными и внеклеточными пространствами;
• определяют нервно-мышечную возбудимость.

Электролитный обмен тесно связан с другими видами обмена — углеводным, энергетическим, белковым, медиаторным. Нарушение электролитного обмена приводит к патологии гомеостатических параметров.

Натрий в плазме у здоровых беременных во второй половине беременности составляет в среднем 128—129 ммоль/л. При гестозе концентрация натрия повышается до 143 ммоль/л. При преэклампсии и эклампсии его содержание увеличивается до 147,4 ммоль/л. Одновременно снижается выделение натрия с мочой. Его концентрация в моче составляет 82,5 ммоль/л, а при преэклампсии еще ниже. Натрий задерживается в почках, вызывая изоосмолярную и типоосмолярную гипергидратацию (отеки, «водное отравление»). Снижение ОЦК, задержка натрия в организме вызывают парадоксальное явление. Беременные много пьют, так как возникает жажда, мало выделяют мочи (олигурия), отеки между тем нарастают. Интересно выражение старой акушерки: «Они тонут изнутри».

Гипоосмолярная гипергидратация формируется одновременно во внеклеточном и клеточном секторах. Внутриклеточная гипоосмолярная гипергидратация сопровождается нарушениями ионного и кислотно-основного баланса, мембранного потенциала клеток.

Доминирующая роль в обмене электролитов принадлежит иону натрия, на долю которого приходится более 90 % всех внеклеточных катионов. Не случайно поэтому натрий специально включается в пищевой рацион в виде поваренной соли, и даже небольшой дефицит натрия не может быть полноценно заменен другим электролитом. Для гестоза характерно повышение содержания натрия в плазме крови.

Гипернатриемия — повышение концентрации натрия в крови выше нормы может возникать при избыточном поступлении в организм хлорида натрия (суточная потребность вне беременности 10—12 г), например, с пищей, при приеме минеральной щелочной воды, введении гипертонических растворов хлорида натрия с лечебной целью, задержке выделения натрия при поражении почек — органов, функции которых имеют основное значение в поддержании натриевого гомеостаза.

Сгущение крови, приводящее к гипернатриемии, возможно при повышенном переходе воды из кровеносных сосудов в ткани при увеличении в них онкотического давления.

При гипернатриемии повышается нервно-мышечная возбудимость, что находит свое выражение в развитии гиперкинетических расстройств вплоть до так называемой судорожной готовности. Нарушается высшая нервная деятельность: возникают чувство страха, состояние психической подавленности. В некоторых случаях возможна клеточная гипогидратация вследствие перемещения воды из клеток во внеклеточное пространство и кровь; нередко при этом формируется внеклеточные отеки.

Характерным проявлением гипернатриемии является повышение артериального давления в результате увеличения чувствительности сосудистой стенки к вазоконстрикторным влияниям и задержки воды в кровеносном русле.

С целью устранения гипернатриемии внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы. При этом глюкоза быстро метаболизируется, а вода разбавляет кровь. В тяжелых случаях используется гемодиализ — внепочечное очищение крови. Беременным с гестозом ограничивают потребление соли до 3—4 г в сутки.

Нарушение обмена магния

Магний — один из основных (наряду с калием) катионов клетки. Его общее содержание у беременной составляет до 20—30 г. В крови магний находится в ионизированной форме. Магний активирует многие ферменты, участвует в белковом и углеводном обмене, влияет на нервно-мышечную возбудимость.

У беременных с гестозом содержание магния в плазме крови снижено. Так называемая судорожная готовность (тремор рук, тахикардия, гипертензия), которую наблюдают при преэклампсии, обусловлена и снижением содержания магния. Необходимо принимать во внимание, что у беременных с наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта (гипоацидный гастрит, холецистит, заболевание поджелудочной железы, дисбактериоз кишечника) имеет место гипомагниемия из-за уменьшения всасывания магния и образования нерастворимых магниевых солей с жирными кислотами.

Таким больных целесообразно назначать препарат Магне В₆ с профилактической целью.

Нарушение обмена калия

Суточная потребность беременной женщины составляет 2—4 г. Калий неравномерно распределен в организме: примерно 90 % его находится внутри клеток, 10 % — во внеклеточном пространстве. В плазме крови содержится лишь 0,4 % от общего количества калия в организме. В плазме и интерстициальной жидкости калий находится в ионизированной форме, в то время как большая часть внутриклеточного калия связана с белками, углеводами, креатинином, фосфором. Выход калия из клеток осуществляется по градиенту концентрации, а переход его в клетку происходит активно с потреблением энергии.

Вхождение калия в клетки паренхиматозных органов происходит в комбинации с глюкозой и фосфором в виде глюкозокалийдифосфата, катализируемого АТФ, и находится под гормональным контролем.

В перемещениях калия между внутри- и внеклеточными пространствами важную роль играют изменения КОС.

При защелачивании крови развивается гипокалиемия вследствие перехода внеклеточного калия в клетки, а при закислении крови, напротив, возникает гиперкалиемия. Калий влияет на различные стороны жизнедеятельности организма, так как является одним из основных «потенциалообразующих» ионов, поддерживает осмотическое давление в клетках, принимает участие в обмене углеводов, белков, жиров.

Гликогенез сопровождается повышенной утилизацией калия; мобилизация гликогена, напротив, приводит к освобождению калия и переходу его во внеклеточное пространство. Калий выполняет пластическую функцию; анаболизм белка сопровождается накоплением калия в клетках, при распаде белка калий выходит из клеток во внеклеточное пространство, кровь и затем в мочу.

Интенсивный распад углеводов, белков, липидов способен приводить к отрицательному балансу калия. Обмен калия тесно связан с водным обменом. Ввиду того что калий легко выводится из организма, а натрий легко задерживается в нем, принято говорить об определенном «антагонизме» между калием и натрием. В то время как натрий задерживает воду в организме, калий способствует диурезу, снижая чувствительность почечных канальцев к АДГ. Избыточное введение калия в организм «вытесняет» из него натрий и, следовательно, воду. На этом основана терапия отечных состояний диетой, обогащенной калием (курага, инжир, печеный картофель).

Гипокалиемия — снижение концентрации калия в крови ниже нормы может возникать при гестозе при длительном применении мочегонных препаратов, поражении почек иммунными комплексами, при развитии острой почечной недостаточности, повышенной продукции альдостерона.

Выделение калия из организма увеличивается при интенсивном распаде белка (преимущественное поражение клеток печени).

Избыточные введения в организм растворов хлорида натрия или глюкозы также могут привести к снижению содержания калия в крови.

Признаки гипокалиемических расстройств возникают при снижении общего его количества на 10—30 %. Гипокалиемия приводит к уменьшению нервно-мышечной возбудимости, что проявляется возникновением мышечной слабости вплоть до развития мышечных параличей, снижением тонуса и моторики желудка, кишечника, мочевого пузыря, падением артериального давления.

При длительной гипокалиемии возможно развитие дистрофических изменений в сердечной мышце, кишечнике и других органах.

Прогрессирующая гипокалиемия может вызывать аритмии сердца с последующей его остановкой в систоле. Характерными изменениями ЭКГ при гипокалиемии являются удлинение интервала Р—Q, затем при дальнейшем нарастании дефицита калия — интервала Q—Т, расширение, уплощение и даже инверсия зубца Т.

Коррекция отрицательного калиевого баланса должна производиться с учетом причин развития гипокалиемии. Однако при этом следует иметь в виду возможные расхождения уровня калиемии и общего содержания калия в организме, возникающие в связи с перераспределением калия между внутри- и внеклеточным пространствами.

Другие нарушения обмена при гестозе

Изменение липидного обмена заключается в повышении содержания общих липидов, свободных жирных кислот за счет насыщенных фракций; холестерина; уменьшении образования эфиров холестерина, ненасыщенных жирных кислот, снижении α-липопротеидов (дислипидемия), a также фосфолипидов. Это обусловливает развитие атероматоза артерий (первоначально в плаценте), утолщение стенок сосудов, их плазматическое пропитывание. Активируется перекисное окисление липидов (ПОЛ), снижается антиоксидантная защита. Продукты ПОЛ очень токсичны и повреждают мембраны клеток.

На нарушение углеводного обмена указывают появление патологических гликемических кривых и изменение спектра ферментов. Повышается или значительно снижается активность индикаторных ферментов у аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

В районах глубокого нарушения микроциркуляции прогрессируют кислородная задолженность, гипоксия, ацидоз. Усугубляются нарушения биосинтеза простагландинов, усиливаются адгезия и гиперагрегация тромбоцитов.

Нарушение белкового обмена. При физиологической беременности установлено относительно постоянное коллоидно-осмотическое давление крови, равное 280 мосмоль/кг. У беременных с преэклампсией происходит снижение онкотического давления крови в среднем до 255 мосмоль/кг.

Содержание общего белка и альбуминов с увеличением срока нормально протекающей беременности несущественно снижается, удерживаясь на уровне субнормальных величин.

При гестозе уменьшается концентрация сывороточных белков, как альбуминов, так и глобулинов. Содержание α- и β-глобулинов существенно меняется в сторону снижения количества мелкодисперсных фракций белков.

Установлено, что снижение общего белка и абсолютного количества альбуминов происходит одновременно с уменьшением ОЦК и появлением первых клинических признаков гестоза (жажда, снижение диуреза, патологическая прибавка массы тела, пастозность голеней).

Иммунная система

Иммунная система в организме человека играет защитную роль. Ее действие направлено на ликвидацию генетически чужеродных биологических структур, способных нарушить гомеостаз. Молекулярное «распознавание», «представление» антигена клеткам иммунной системы (Т- и В-лимфоцитам), оканчивается процессом взаимодействия и уничтожения чужеродного антигена, что составляет сущность иммунологической защиты.

Клеточный иммунитет осуществляется с помощью Т-лимфоцитов. По функциональному предназначению различают 3 основные группы Т-клеток:

Т_х — хелперы (помощники), которые помогают другим клеткам иммунной системы в генетическом контроле. Эти клетки синтезируют биологически активные вещества — лимфокины, которые необходимы для иммунологических реакций.

Т_с — супрессоры (подавляющие). Они как бы снижают интенсивность иммунологического взаимодействия. Основная их роль сводится к прекращению иммунологических реакций.

Т_к— киллеры (убийцы) разрушают клетки, так как обладают цитотоксическим действием.

Т-лимфоциты защищают организм человека от бактерий, вирусов, грибов, опухолевых агентов.

Начальный этап иммунного ответа начинается с процесса распознавания чужеродного антигена. Это осуществляется именно Т_х, но это возможно только в сочетании с антигенами комплекса гистосовместимости (HLA). Т_х осуществляют важную роль в гуморальном иммунитете, так как стимулируют гуморальный иммунный ответ. Т_с выполняют противоположную Т_х функцию в гуморальном иммунитете. Активированные Т_с подавляют активность Т_х, тормозят реакцию гуморального иммунитета. Нарушение функции Т_с может привести к отторжению плода как чужеродного трасплантата.

Гуморальный иммунитет осуществляется с помощью В-лимфоцитов. При необходимости уничтожить антигены, проникшие в кровь, В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые синтезируют антитела (иммуноглобулины). Они связываются с антигенами и нейтрализуют их. Различают иммуноглобулины 5 классов.

IgM — первыми синтезируются, если в организм попал антиген. Обладают высокой биологической активностью, появляются во время первичной иммунной реакции.

IgG — активно продуцируются, если антиген попадает повторно. Обладают противовоспалительным действием, тормозят синтез IgM, проходят через плацентарный барьер.

IgA — главные в обеспечении местного иммунитета, защищают слизистые оболочки.

IgE — осуществляют аллергические реакции. Обладают высокой цитофильностью к базофилам и лаброцитам (тучным клеткам), вызывают немедленную гиперсенсибилизацию, участвуют в реакции анафилактического шока.

IgD — изучены мало.

Иммунологические реакции против трансплантата могут быть клеточного или гуморального типа. Это зависит от вида ткани. Так, при пересадке кожного лоскута его отторжение происходит путем активизации клеточного звена. А реакция на пересадку почки идет по гуморальному типу с образованием ИК. Эти особенности иммунной системы указывают, что гестоз развивается по типу активизации гуморального звена в ответ на проникновение органных плодовых антигенов (как мы предполагаем антигенов, обладающих тропностью к клеткам головного мозга).

Т-клетки (клеточный иммунитет) «распознают» антигены, состоящие из белковых молекул, а клетки гуморального иммунитета способны распознавать не только белковые компоненты, но и полисахариды и нуклеиновые кислоты. Для этого им не нужно звено «представления».

Еще раз следует подчеркнуть, что Т-лимфоциты клеточного звена «узнают» антигены, только если они экспрессированы на клеточной поверхности молекул главного комплекса гистосовместимости (HLA), связывающего антигены и направляющего на него Т-лимфоциты.

Во время беременности происходит подавление активности клеточного звена иммунной системы, при этом выявлено, что субпопуляция Т_х снижается, а Т_с — повышается. Но самое главное заключается в том, что плацента не экспрессирует молекулы HLA, поэтому основное значение в защите материнского организма от чужеродных антигенов плода принадлежит гуморальному звену. Активность гуморального звена во время беременности не снижена.

Антитела (иммуноглобулины), продуцируемые гуморальным звеном иммунитета, для более прочного связывания с антигеном активируют еще одно звено — комплемент.

Комплемент (complement — дополнять) — это сложная система белков сыворотки крови. Они образуются в печени и секретируются макрофагами. Активация системы комплемента происходит в виде каскадной цепной реакции, которая в свою очередь управляется регуляторными белками. Активация системы комплемента происходит по типу ферментативно-каскадной реакции с образованием растворимых и нерастворимых фрагментов и комплексов с различной биологической функцией. Белки системы комплемента циркулируют в крови в неактивном состоянии. При попадании в кровь беременной женщины антигенов плода и образовании иммунного комплекса антиген — антитело происходит взаимодействие компонентов комплемента с образованием промежуточных продуктов, с повреждением мембран клеток-мишеней, лаброцитов, повышением сосудистой проницаемости. В конечном итоге формируется острое воспаление эндотелиального слоя сосудов и цитолиз ряда клеточных мембран.

В систему комплемента входит более 25 компонентов, из которых 9 (С1—С9) относятся к белкам. Центральное положение в системе комплемента занимает белок С3. Его сборка начинается с первого компонента С1, затем собираются С2 и С3. Эта активация начинается при наличии иммунных комплексов, которые по каким-то причинам не элиминировались в печени. В результате ряда взаимодействий иммунокомпетентных молекул может сформироваться «мембранатакующий» комплекс, состоящий из белков С5—С9. Комплекс направлен на повреждение мембраны антигена. Для этого образуются цилиндрические канальцы. Движение ионов К⁺, Na⁺, Ca²⁺ и воды по этим канальцам может вызвать отек клетки (вхождение Na⁺ и воды в клетку), а также нарушение ионного гомеостаза. При этом угнетается действие ионов Mg²⁺. Ионы магния, прикрывающие цилиндрические канальцы, устраняются и поток ионов Са²⁺ устремляется внутрь клетки (клинически это проявляется гипертензией, отеком, повышением нервно-мышечной возбудимости и при далекозашедших нарушениях — судорожным синдромом).

Образование иммунных комплексов (антиген — антитело) в ответ на проникновение антигенов плода в материнский кровоток относится к нормальному иммунному ответу. На эритроцитах имеются рецепторы (CR1), которые связывают ИК с активированным до С3 комплементом. Эритроциты переносят их в печень, селезенку, где они распадаются и фагоцитируются звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами. Комплемент способствует их растворению и связыванию. Но когда образуется много иммунных комплексов (в том числе небольших размеров), возникает затруднение в их элиминации.

Продукты активации комплемента вызывают сужение сосудов, к стенке которых прилипают циркулирующие иммунные комплексы. ЦИК индуцируют экспрессию молекул адгезии для тромбоцитов, лейкоцитов, гранулоцитов, макрофагов, которые высвобождают вторичные медиаторы и вызывают повреждение тканей и органов.

Циркулирующие, нефагоцитированные И К откладываются в тканях, прежде всего под ба-зальной мембраной, и вызывают острое (подострое) иммунное воспаление. В первую очередь повреждаются органы, богатые капиллярами (плацента, печень, почки, легкие). Появление антител (иммуноглобулинов) ко II типу коллагена базальных мембран эпителия почек, легких, печени, поджелудочной железы вызывает повреждение мембраны клеток этих органов и полиорганную недостаточность, нередко не совместимую с жизнью.

При длительном течении гестоза (длительное поступление органоспецифических антигенов плода в кровоток матери и накопление ЦИК в циркулирующей крови) в организме матери образуются аутоантитела IgG против рецепторов собственных клеток (блокада рецепторов, гипорецепторность, прямое разрушение рецепторов антителами, что нарушает функцию органа). Возможно образование специфических антител к плаценте и отторжение ее как чужеродного трансплантата. Блокада рецепторов или гипорецепция нарушают взаимодействие клетки с гормонами, медиаторами и другими регуляторами клеточной функциональной активности.

В антигенном отношении мать и плод несовместимы. Но беременность в большинстве случаев развивается нормально и заканчивается рождением здорового ребенка.

Первоначально такой «иммунологический парадокс» объясняли незрелостью антигенов плода. Но потом было доказано, что собственные антигены появляются у плода рано, еще в эмбриональном периоде развития (3—9 нед гестации). Следующая гипотеза объясняла «иммунологический парадокс» иммунологической толерантностью организма матери. Однако выяснено, что клеточный иммунитет у беременной женщины действительно снижен, но не до такой степени, чтобы не реагировать на инфекцию. В течение первой половины беременности элементы плода (клетки кожного эпителия, клетки крови) проникают к матери, но они не вызывают осложнения типа гестоза.

Изоиммунизация (появление антител) у резус-отрицательной женщины резус-положительными эритроцитами плода заканчивается развитием гемолитической болезни у плода и новорожденного. Изоиммунизация лейкоцитарными антигенами приводит к изоиммунной нейтропении, а изоиммунизация тромбоцитарными антигенами—к изоиммунной тромбоцитопенической пурпуре у новорожденного.

В настоящее время существование «иммунологического парадокса» объясняют следующие факторы.

▲ Особенность строения плацентарного барьера. Кровь матери и плода не смешивается, но ткани хориона, который имеет плодовое происхождение, непосредственно соприкасаются с материнской кровью. Как говорят: «ворсины плаценты купаются в крови матери».

▲ К плоду проникают некоторые антигены матери, стимулирующие рост и функциональную активность ряда органов, а также антитела (в первую очередь иммуноглобулины), защищающие плод от действия проникшей к нему инфекции.

▲ Органные антигены плода при нормальном развитии беременности не проникают к матери.

▲ Трофобласт маскирует антигены плода особыми мукопротеидами (фибриноид, сиаломуцин, серомукоид).

▲ На плаценте (синцитиотрофобласте) не экспрессированы классические молекулы главного комплекса гистосовместимости (HLA); экспрессированы только те молекулы HLA, которые нужны для защиты матери от инфекции.

▲ Клетки плаценты продуцируют несколько высокоактивных иммуносупрессивных цитокинов (ТФР, ИЛ).

▲ Предполагается, что матка, мозг, передняя камера глаза относятся к так называемым привилегированным местам, где реакции отторжения не происходит, а плод защищен от иммунологической атаки. Беременность не отторгается клеточным иммунитетом, как отторгаются искусственно пересаженное сердце, почка, так как органы помещаются во внутреннюю среду организма, а плод защищен плацентой, децидуальной, хориальной и амниотической оболочками, а также толстыми стенками матки.

▲ Иммуносупрессивное действие оказывают плацентарные гормоны, кортикостероиды, а также синтезируемые плацентой белки беременности (альбумин, α-, β-, γ-глобулины, α₁-фетопротеин, α₂-гликопротеид и др.). Наиболее выраженное иммуносупрессивное действие оказывает хорионический гонадотропин и хориосоматотропин (плацентарный лактоген).

Однако во всех случаях, когда произошла изоиммунизация матери антигенами плода, возникают патологические проявления.

Плацента выполняет функцию иммунологического барьера не только в пределах матки, но и за ее границами. К концу беременности в кровоток матери в течение суток поступает до 100 000 клеток трофобласта. Они выполняют функцию адсорбирования в организме матери антител, которые вырабатываются против клеток плода. Адсорбция и разрушение аллоантител способствуют нормальному развитию плода. Но если в организме матери накапливаются антитела против антигенов плаценты, что имеет место при гестозе, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение нередко сопутствует тяжелому гестозу.

Следует подчеркнуть, что появление антиплацентарных антител сопровождается повышением проницаемости плаценты для нейроспецифических белков плода, что возможно только во второй половине беременности и соответствует времени развития мозга плода (точнее, полей новой коры).

Среди факторов, защищающих беременность, определенная роль принадлежит блокирующим факторам материнской сыворотки. Они подавляют клеточное звено иммунитета.

Таким образом, биологический феномен «иммунологического парадокса» во время беременности защищен многими механизмами, которые неоднократно дублируются. При позднем токсикозе (гестозе) происходит изменение клеточного и гуморального иммунитета, изменяется соотношение субпопуляций Т_х и Т_с в сторону повышения продукции первых и снижения количества вторых. Повышаются продукция и концентрации иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови матери.

• Гестоз. Профилактика, лечение и роды при гестозе
• Гестоз. Клиника и диагностика. Оценка степени тяжести