Пренатальные бактериальные инфекции. Осложнения при беременности

Среди бактериальных заболеваний во время беременности большой удельный вес занимают состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры мочеполовых путей, в частности с развитием бактериального вагиноза.

Организм человека и населяющая его микрофлора являются составными частями единой экологической системы, находящейся в состоянии динамического равновесия. В свою очередь на эти компоненты оказывают влияние экзогенные факторы внешней среды.

Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием видов бактерий и подразделяется на облигатную, характерную для здоровых женщин, и патологическую. Взаимодействия между представителями нормальной микрофлоры и клетками вагинального эпителия осуществляются на клеточном и молекулярном уровнях и постоянно контролируются со стороны других систем организма женщины.

Результатом этих взаимодействий является создание и поддержание высокой колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что способствует сохранению состояния здоровья женщины на оптимальном уровне.

При неблагоприятных внешних воздействиях — в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, возникновении гинекологических заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной этиологии — в половых путях могут происходить качественные и количественные изменения микрофлоры.

Уменьшение во влагалище количества бактерий, принадлежащих к нормальной микрофлоре женских половых путей, приводит к снижению колонизационной резистентности влагалища и в результате этого к избыточному размножению условно-патогенных микроорганизмов как экзогенного, так и эндогенного происхождения, что обусловливает формирование патологических синдромов у женщин.

Нарушения нормальной микрофлоры родовых путей представляют большую опасность для беременных женщин, так как способствуют прерыванию беременности, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода и послеродовым осложнениями у матери.

Вагинальная микрофлора представляет собой не статическую, а изменяющуюся популяцию, в которой типы микробов колеблются в пределах изменения условий в нише их обитания.

Рассматриваемая микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие нормальную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды непатогенные, условно-патогенные и патогенные бактерии. В свою очередь нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную и факультативную.

Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий внутренней поверхности стенки влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет.

У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в пролиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон в секреторную фазу. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что обеспечивает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Поэтому уровни лактобактерий значительно повышаются по сравнению с уровнем этих бактерий во влагалище у небеременных женщин. В то же время уменьшаются количества бактероидов и других неспорообразующих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности.

Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в половых путях беременной приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с доминированием лактобактерий, что снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути.

Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Существенно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию таких инфекционных осложнений, как эндометрит.

Изменения микрофлоры родовых путей связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. Однако изменения микрофлоры в этих случаях являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

Установлено, что существует ряд факторов, которые контролируют и корригируют состав нормальной вагинальной микрофлоры. Вагинальная среда воздействует на микрофлору, обеспечивая условия для возможного присутствия в определенных количествах различных типов микроорганизмов.

Выявлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Отделяемое влагалища в норме содержит 10⁸—10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом аэробные бактерии составляют 10⁵—10⁸, анаэробные 10⁸— 10⁹ КОЕ/мл. Доминируют в микробной флоре влагалища и шейки матки лактобактерий.

К микрофлоре, кроме лактобактерий, относятся также бифидобактерий. У беременных женщин бифидобактерий встречаются чаще, и этот факт расценивается как реакция на отсутствие или угнетение лактобактерий.

Результаты количественного анализа показывают, что в целом анаэробные организмы превалируют над аэробными и факультативно-анаэробными. Среди аэробных бактерий наиболее часто выявляются дифтероиды, стафилококки, стрептококки, а среди анаэробных — лактобактерий, бифидобактерий, пептострептококки, превотеллы и бактероиды.

Таблица 6. Микроорганизмы, выделяющиеся из мочеполовых путей женщин

* А — обычно выявляются в исследуемом материале; Б — периодически выявляются; В — изредка выявляются.

** 1 — если присутствуют, то практически никогда не вызывают заболевание; 2 — если присутствуют, то иногда могут вызывать заболевание; 3 — если присутствуют, то обычно вызывают заболевание.

Вагинальной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммуностимулирующая и другие функции. Защитные свойства эндогенной микрофлоры влагалища реализуются посредством следующих механизмов:

• блокирования рецепторов адгезии для посторонних микроорганизмов;
• конкуренции с патогенными микроорганизмами за пищевые субстанции;
• стимуляции подвижности эпителия слизистых оболочек и процесса его обновления на поверхности ворсин;
• продукции короткоцепочечных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и других антимикробных субстанций;
• детоксикации ксенобиотиков (в том числе микробного происхождения) за счет их адсорбции или биотрансформации;
• индукции иммунного ответа по отношению к патогенным микроорганизмам;
• продукции стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

В целом спектр бактериальных изолятов, выделенных из мочеполовых путей у женщин, чрезвычайно широк и представлен в табл. 6.

В настоящее время влагалищные инфекции занимают ведущее место в структуре всех инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов.