Подход к пациенту с жалобами при заболеваниях верхних отделов ЖКТ

Жалобы при заболеваниях верхних отделов ЖКТ включают:

• боли в груди,
• постоянные и периодические боли в животе,
• диспепсию,
• чувство тяжести,
• неприятный запах изо рта,
• икоту,
• тошноту,
• рвоту и
• отрыжку.

Некоторые жалобы отражают функциональные нарушения (т. е. неорганические причины, выявленные после полного обследования).

Анамнез. Нацеленный сбор анамнестических жалоб и их анализ позволяет врачу выявить локализацию и характер симптомов, а также некоторые факторы, усиливающие или смягчающие симптомы. Особо должны быть отмечены факторы психологического стресса. Так как психические нарушения не исключают органических и физиологических расстройств, должны учитываться неопределенные, драматические или нетипичные жалобы.

Пациенты часто излагают жалобы в зависимости от своих индивидуальных особенностей, влияния заболевания на качество жизни и в зависимости от социально-культурных особенностей. Например, жалобы на тошноту и рвоту у некоторых пациентов с депрессией могут быть отнесены к проявлению психической патологии или вообще не отмечены, но эти жалобы могут представлять собой проявления ургентной ситуации.

Физикальное обследование. При исследовании живота в положении на спине можно выявить его вздутие или асимметрию при кишечной непроходимости, равномерное увеличение при асците или редко — большое объемное образование. Аускультация позволяет определить наличие или отсутствие кишечных шумов и оценить характер перистальтики. Перкуссией можно выявить высокий тон звучания (тимпанит) при кишечной непроходимости, притупление при асците и определить границы печени.

Пальпация проводится методично; ее следует начинать с поверхностной пальпации для выявления болезненных зон и, далее, если возможно, проводить глубокую пальпацию для выявления очаговых образований или увеличения органов. Проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью выявления мелены и крови, а также (у женщин) влагалищное исследование одновременно с пальпацией живота (бимануальное исследование).

Обследование. Пациенты с острыми неспецифическими симптомами (напр., диспепсия, тошнота) и неустановленным диагнозом при физикальном исследовании требуют дальнейшего обследования. Выявленные признаки, указывающие на серьезную патологию (напр., гепатомегалия, кровь в стуле, лихорадка, анемия, метаболические расстройства), требуют немедленного дальнейшего обследования. Хронические или повторяющиеся симптомы, недостаточно понятные при исследовании, также требуют продолжения исследований.

Боли в груди

Этиология и патофизиология

Различные заболевания могут быть причиной загрудинной боли, включая заболевания ЖКТ и сердечно-сосудистые заболевания. Боль при заболеваниях пищевода может симулировать стенокардию.

Приблизительно у 50% пациентов, подвергшихся исследованию пищевода в связи с загрудинной болью, диагностируется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). К другим заболеваниям пищевода, сопровождающимся болевым синдромом, относятся инфекции (бактериальные, вирусные или грибковые), опухоли и нарушения моторики (напр., гиперкинетические нарушения моторики пищевода, ахалазия, диффузный эзофагеальный спазм).

Причиной эзофагеальной загрудинной боли может быть повышение нервнорецепторной чувствительности пищевода (висцеральная гиперчувствительность) или усиление нормальных афферентных импульсов (аллодиния) спинного мозга или ЦНС.

Оценка

Ввиду того что симптомы похожи, многие пациенты с заболеваниями пищевода подвергаются кардиологическому обследованию (включающему коронароартериографию) для исключения заболеваний сердца; некоторые пациенты с заболеваниями коронарных артерий подвергаются исследованию ЖКТ для исключения заболеваний пищевода.

Анамнез. Загрудинные боли эзофагеального или кардиального происхождения могут быть очень похожи. В обоих случаях боль может быть достаточно сильной и ассоциироваться с физической нагрузкой. Эпизоды болей могут длиться от нескольких минут до нескольких часов и повторяться в течение нескольких дней.

Жгучая боль в области сердца расценивается как загрудинная жгучая восходящая боль, которая может иррадиировать в шею, горло или лицо. Она обычно проявляется после приема пищи или при наклоне туловища. Жжение в области сердца может сочетаться с регургитацией содержимого желудка в полость рта и возникшей вследствие этого изжогой. Изжога появляется, если происходит раздражение кислотой нижних отделов пищевода. Типичное жжение в области сердца предполагает гастроэзофагеальный рефлюкс; однако некоторые пациенты расценивают «жгучую боль в сердце» как не стоящий внимания дискомфорт за грудиной и могут сомневаться в значимости симптома.

Боль при глотании является болевым симптомом, появляющимся при прохождении по пищеводу чаще всего горячей или холодной пищи или напитков и предполагает в первую очередь заболевание пищевода. Она проявляется с или без дисфагии. Боль описывается как чувство жжения или сжимающая загрудинная боль.

Дисфагия представляет собой чувство затрудненного прохождения пищи по пищеводу и, как правило, ассоциирована с его патологией. Пациенты с нарушением моторики пищевода часто жалуются как на дисфагию, так и на боль при глотании.

Физикальное обследование. Ряд признаков характеризуют боль в груди как следствие заболеваний пищевода.

Обследование. Чувство дискомфорта в области груди требует выполнения экстренной ЭКГ, рентгеноскопии органов грудной клетки и в зависимости от возраста пациента, симптомов и факторов риска — ЭКГ с нагрузкой или инструментальных исследований с нагрузочными тестами. В случае исключения заболеваний сердца назначается симптоматическое лечение с последующим проведением дальнейшего обследования.

Обследование ЖКТ должно быть начато с эндоскопического или рентгеноконтрастного обследования. Мониторинг pH (для исключения ГЭРБ) в амбулаторных условиях и пищеводная манометрия помогают выявить нарушения моторики пищевода. Используемая в некоторых центрах оценка пороговой чувствительности с помощью баллонного баростата помогает выявить висцеральную гиперчувствительность. При выявлении гиперчувствительности может быть полезной оценка психосоциального статуса и определение прогноза психических заболеваний (напр., панические расстройства, депрессия).

Лечение

Если этиология неизвестна, симптоматическое лечение включает блокаторы кальциевых каналов в случае нарушения моторики пищевода, Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы при возможной ГЭРБ. Может быть эффективным психотерапевтическое лечение (напр., техника релаксации, гипноз, познавательно-поведенческая терапия) в случаях, когда тревожное состояние является этиологическим фактором. Наконец, если симптомы становятся чаще или вызывают потерю трудоспособности, может быть эффективным назначение в небольших дозах антидепрессантов, даже если механизм развития симптомов неясен.

ХРОНИЧЕСКАЯ И РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

К хронической абдоминальной боли (ХАБ) относят боли в животе, сохраняющиеся более чем 3 месяца и протекающие в виде постоянного либо интермиттирую- щего болевого синдрома. Интермиттиру- ющая боль может рассматриваться как рецидивирующая боль в животе. ХАБ встречается в возрасте после 5 лет. У10 % детей возникает необходимость оценки рецидивирующей абдоминальной боли. Приблизительно у 2 % взрослых, преимущественно женщин, наблюдается ХАБ.

Почти все пациенты с ХАБ ранее проходили обследование, однако несмотря на тщательный анамнез, физикальное и полное обследование диагноз не был установлен. Возможно, у 10% этих пациентов имеет место не диагностированное соматическое заболевание, но у многих из них могут быть и функциональные нарушения. Подтверждение того, являются ли специфические нарушения (напр., спайки, овариальная киста, эндометриоз) причиной симптомов или случайной находкой, может быть достаточно сложным.

Этиология и патофизиолоия

Причинами ХАБ могут быть соматические заболевания (см. табл. 1) или функциональные нарушения.

Таблица 1. Соматические причины хронической абдоминальной боли¹

Причины	Диагностика
Мочеполовые нарушения
Врожденные нарушения	Внутривенная урография, УЗИ
Инфекция мочевых путей	Бактериологический посев мочи
Воспалительные заболевания таза	Рентгенологические и УЗ исследования таза, КТ
Киста яичника, эндометриоз	Консультация гинеколога
Желудочно-кишечные расстройства
Г рыжа пищеводного отверстия диафраг­мы	Исследование с барием
Гепатит	Функциональные печеночные тесты
Холецистит	УЗИ
Панкреатит	Уровни амилазы и липазы сыворотки, КТ
Язвенная болезнь	Эндоскопия, тест на Helicobacter pylori, иссле­дование стула на скрытую кровь
Паразитарная инвазия (напр., лямблиоз)	Исследование стула на яйца глистов или пара­зиты
Дивертикул Меккеля	Инструментальное обследование
Гранулематозный энтероколит	СОЭ, ирригография
Туберкулез кишечника	Туберкулиновая проба
Язвенный колит	Сигмоскопия, ректальная биопсия
Болезнь Крона	Эндоскопия, рентгенологическое исследова­ние, биопсия толстого и тонкого кишечника
Послеоперационная спаечная болезнь	Последовательное исследование верхних отде­лов ЖКТ, пассажа бария по кишечнику, ирри- госкопия
Панкреатическая псевдокиста	УЗИ
Хронический аппендицит	Рентгенологическое обследование брюшной полости, УЗИ
Системные нарушения
Признаки интоксикации	Анализ крови, уровни протопорфирина эритро­цитов
Пурпура Шенлейна—Геноха	Анамнез, анализ мочи
Серповидноклеточная анемия	Идентификация клеток, электрофорез гемогло­бина
Пищевая аллергия	Исключение пищевых продуктов
Абдоминальная эпилепсия	ЭЭГ
Порфирия	Порфирины в моче
Семейная большая талассемия, семейная ангионевротическая эдема, мигреневый эквивалент	Семейный анамнез

¹ Цитируется из: Barbero GJ: Recurrent abdominal pain. Pediatrics in Review 4:30,1982; reproduced by permission of Pediatrics in Review.

Функциональный абдоминальный болевой синдром (ФАБС) характеризуется болью в животе, которая сохраняется больше 6 месяцев без доказательства соматического заболевания, не связана с физиологическими факторами (напр., прием пищи, дефекация, менструация) и вызывает нарушение трудоспособности. ФАБС плохо изучен, но, вероятно, связан с изменением болевой чувствительности. Сенсорные нейроны в заднем роге спинного мозга могут стать патологически возбудимыми или легковозбудимыми от комбинации различных факторов. Эмоциональные и психологические факторы (напр., депрессия, стресс, культурные особенности, механизмы психологической адаптации и поддержки) могут вызывать эфферентную стимуляцию, которая усиливает болевые сигналы, приводя к восприятию боли с низким болевым порогом и сохранению болевого синдрома после завершения стимулирующего воздействия. Кроме того, сама боль может выступать как стрессовый фактор, сохраняя позитивную обратную связь.

Оценка

Дифференциальная диагностика между физиологической и функциональной ХАБ может быть достаточно трудной.

Анамнез и физикальное обследование. Боль, вызванная физиологическими причинами, обычно хорошо локализована, главным образом анатомическими областями, кроме периумбиликальной области. Боль может иррадиировать в спину, пациент часто просыпается. Результаты обследования, указывающие на высокий риск соматической патологии, включают анорексию; постоянную или рецидивирующую лихорадку; желтуху; анемию; гематурию; общие симптомы; отек; потерю веса; кровь в стуле; гематомезис; изменения при пальпации кишечника, цвета или характерные выделения; вздутие живота, объемное образование или гепатомегалию. Интермиттирующая боль, вызванная структурными изменениями, как правило, проявляется специфическими признаками или связана с характером и приемом пищи или дефекацией.

Функциональная ХАБ может быть подобна боли соматического происхождения. Однако при этом отсутствуют общие признаки, указывающие на высокий риск и психосоциальные особенности. Появление симптомов при физической нагрузке или сексуальном злоупотреблении может предполагать функциональную ХАБ. Ключом к постановке диагноза может быть установление в анамнезе психологической травмы, например развод, самопроизвольный аборт или смерть члена семьи. У пациентов часто наблюдаются психологические нарушения или изменения личности, которые могут отражаться на межличностных отношениях на работе, в школе, семье и на общественных взаимоотношениях. Боль часто является основной особенностью жизни анамнезехроническихсоматическихжалоб пациента, приводя к «культу боли».

У детей с функциональной ХАБ могут наблюдаться недоразвитие, необычная зависимость от родителей, беспокойство или депрессия, чувство страха, напряженность и доктрина морального усовершенствования. Часто родители воспринимают ребенка неадекватно из- за отношений в семье (напр., единственный ребенок, самый младший ребенок, только мальчик или девочка в роду) или из-за медицинской проблемы (напр., колики, проблемы питания). Родители часто слишком озабочены проблемой защиты ребенка.

Обследование. В целом должны быть выполнены рутинные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, функциональные печеночные тесты, СОЭ, уровень амилазы и липазы). Изменения в этих тестах или наличие подозрительных симптомов и признаков требуют дальнейшего исследования, даже если предыдущие результаты исследования были отрицательны. Применение специфических исследований зависит от полученных ранее данных, но обычно используют КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопию верхних отделов ЖКТ и колоноскопию и, при необходимости, рентгенологическое исследование тонкого кишечника.

Информативность исследований без наличия патогномоничных симптомов и признаков крайне мала. Так, более чем у 50 % пациентов должна быть выполнена колоноскопия; менее чем 50 % могут находиться под наблюдением или им должно быть выполнено КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если данное исследование целесообразно. ЭРХПГ и лапароскопия обычно неинформативны в случае отсутствия специфических симптомов.

В промежутке между начальным обследованием и последующим контрольным осмотром пациент (или семья, если пациент — ребенок) должен отмечать появление любой боли, включая ее природу, интенсивность, продолжительность, а также отметить провоцирующие и усиливающие боль факторы. Характер пищи, стула, а также все принимаемые средства (и полученные результаты) должны быть фиксированы. Этот отчет может демонстрировать несоответствие формы поведения и повышенной реакции на боль или, в противном случае, предположить диагноз. Необходим индивидуальный опрос относительно того, вызывают ли молоко или молочные продукты спастические боли в животе, метеоризм или вздутие, поскольку достаточно часто наблюдается непереносимость лактозы, особенно у чернокожих людей.

Прогноз и лечение

Соматические причины болей подлежат лечению. Если установлен диагноз функциональной ХАБ, следует избегать частого осмотра и обследования, так как пациент может постоянно акцентировать на этом внимание, что приведет к увеличению жалоб или возникновению подозрения на неуверенность врача в диагнозе.

В настоящее время отсутствуют методы, позволяющие излечить функциональную ХАБ; однако существует много паллиативных мероприятий. Эти мероприятия опираются на элемент доверия, сопереживание врача с пациентом и семьей. Пациент должен быть уверен, что он вне опасности; определенные проблемы пациента должны быть выяснены и разрешены. Врач должен объяснить результаты лабораторных исследований, природу жалоб и механизм появления боли, а также почему пациент испытывает боль (т. е. конституциональные особенности восприятия боли в зависимости от времени и нагрузки). Важно избегать сохранения отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (напр., длительные пропуски школы или работы, отказ от общественной деятельности) и способствовать развитию чувства независимости, участию в общественной жизни и уверенности в своих силах. Эта стратегия помогает пациенту контролировать и не воспринимать симптомы, полноценно участвуя в ежедневной деятельности.

За исключением редкого применения нестероидных противовоспалительных препаратов и иногда трициклических антидепрессантов, другие медикаменты неэффективны. Следует избегать опиатов, поскольку они неизменно приводят к зависимости.

Познавательные методы (напр., обучение релаксации, биологическая обратная связь, гипноз) могут быть эффективными, внося свой вклад в понимание пациентом жизненного комфорта и контроля. Последующие регулярные контрольные осмотры должны проводиться еженедельно, ежемесячно или один раз в два месяца в зависимости от потребностей пациента и должны продолжаться, пока не будет решена проблема. Может потребоваться психиатрическая помощь в случае сохранения симптомов, особенно если пациент находится в депрессии или есть существенные психологические проблемы в семье.

Персонал школы должен быть вовлечен в решение проблемы ребенка с ХАБ. Ребенок должен иметь возможность немного отдохнуть в кабинете медсестры в течение школьного дня с ожиданием, что он возвратится в класс через 15—30 минут. Школьная медсестра может быть уполномочена назначить слабый анальгетик (напр., ацетоминофен). Медсестра может иногда позволять ребенку позвонить родителям, которые должны поддержать ребенка, остающегося в школе. Однако в случае, когда родители не рассматривают своего ребенка как больного, симптомы могут не ослабевать, а усиливаться.

Диспепсия

Диспепсия представляет собой чувство боли или дискомфорта в верхних отделах живота. Она может быть характеризована как расстройство пищеварения, скопление газов, быстрое насыщение, распирание после приема пищи, чувство голодания или жжения.

Этиология

Основные причины диспепсии включают язвенную болезнь, нарушения моторики, гастроэзофагеальный рефлюкс, медикаменты (напр., эритромицин, нестероидные противовоспалительные препараты, алендронат) и злокачественные заболевания пищевода и желудка. Однако у многих пациентов отсутствуют какие-либо органические отклонения (функциональная или неязвенная диспепсия). У других наблюдаются заболевания (напр., дуоденит, дисфункция пилоруса, нарушение моторики, гастрит, инициированный Helicobacter pylori, дефицит лактозы, холелитиаз), плохо коррелирующие с симптомами (т.е. лечение причины не устраняет диспепсию).

Оценка

Анамнез. Симптомы иногда рассматриваются как признаки, соответствующие язвенной болезни, нарушению моторики, рефлюксной болезни; эти симптомы предполагают, но не подтверждают этиологию. Признаки, схожие с язвенной болезнью, включают боль, которая ограничена эпигастральной областью и часто наблюдается перед приемом пищи или уменьшается после приема пищи, антацидов или Н -блокаторов. Признаки, напоминающие нарушение моторики, включают дискомфорт, но не боли, наряду с чувством быстрого насыщения, распирания после приема пищи, тошнотой, рвотой, вздутием живота и симптомами, усугубляющимися после приема пищи. Симптомы, подобные рефлюксной болезни, включают изжогу или регургитацию кислым. В то же время эти симптомы часто сочетаются.

Периодический запор и диарея с диспепсией предполагают синдром раздраженной кишки или злоупотребление не назначенными врачом слабительными или антидиарейными препаратами.

«Симптомы тревоги» при диспепсии включают анорексию, тошноту, рвоту, потерю веса, анемию, кровь в стуле, дисфагию, боль при глотании и отрицательный результат на стандартную терапию, например применение Н -блокаторов.

Физикальное обследование. Обследование редко позволяет установить причину диспепсии, однако обнаружение скрытой крови в стуле указывает на необходимость дальнейшего исследования.

Обследование. Рутинные тесты включают общий анализ крови, исследование стула на скрытую кровь (для исключения ЖК кровотечения) и обычный биохимический анализ крови. Если результаты исследования демонстрируют изменения, показано проведение дополнительных исследований (напр., инструментальное обследование, эндоскопия). Из-за риска малигнизации пациентам старше 45 лет и лицам при появлении у них новых тревожных симптомов необходимо выполнить эндоскопию верхних отделов ЖКТ. Пациентам моложе 45 лет без тревожных симптомов некоторые авторы рекомендуют эмпирическую терапию антисекреторными или прокинетическими препаратами с последующей эндоскопией при неэффективности лечения. Другие авторы рекомендуют скрининговое обследование на инфекцию Н. pylori дыхательным тестом с С14 мочевиной или исследование стула. Однако необходима дифференцированная оценка полученных результатов при доказательстве Н. pylori или выявлении любых других неспецифических признаков для объяснения имеющихся симптомов.

Пищеводная манометрия и исследование pH желудка показаны при сохраняющихся симптомах рефлюкса после эндоскопии верхних отделов ЖКТ и превентивного применения в течение 2—4 недель ингибиторов протонной помпы.

Лечение

Специфические состояния требуют лечения. Пациенты без установленного диагноза должны длительно наблюдаться и быть уверены в успехе. Проявления диспепсии требуют применения ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов и цитопротективных средств (напр., сукральфат). Прокинетические препараты (напр., метоклопрамид, эритромицин) в виде жидкой суспензии можно использовать у пациентов с диспепсией и симптомами, подобными нарушениям моторики. Однако нет никаких данных, свидетельствующих о различном влиянии класса препарата на специфические симптомы (напр., антирефлюксные при нарушении моторики). Мизопростол и антихолинергические средства неэффективны при функциональной диспепсии. Могут быть эффективны препараты, изменяющие сенсорное восприятие (напр., трициклические антидепрессанты).

Ощущение кома в горле

«Ком в горле» (Globus sensation, шар истерии) — ощущение инородного тела или объемного образования в горле, не связанное с глотанием, при отсутствии какого-либо образования.

Этиология

До настоящего времени не установлена специфическая этиология или физиологический механизм развития данного состояния. Некоторые исследования предполагают повышение давления крикофарингеального сфинктера (верхний пищеводный сфинктер) или нарушения моторики нижних отделов глотки в течение промежутка времени проявления симптомов. Данные ощущения могу быть также связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или частым глотанием и сухостью в горле, вызванными беспокойством или другими эмоциональными факторами. Однако не связанный со стрессовыми факторами или определенными психическими нарушениями, globus sensation может быть проявлением определенных состояний (напр., горе, выраженная радость); некоторые пациенты могут иметь предрасположенность к такой реакции.

Расстройства, которые могут быть не дифференцированы от globus sensation, включают крикофарингеальную мембрану (верхний отдел пищевода), симптоматический диффузный спазм пищевода, ГЭРБ, нарушения мышечной сократимости (напр., миастения гравис, дистрофическая миотония, полимиозит) и объемные поражения шеи или средостения, вызывающие сдавление пищевода.

Оценка

Истинная дисфагия, предполагающая структурные изменения или нарушения моторики зева или пищевода, обычно диагностируется клинически.

Анамнез. Признаки globus sensation не изменяются при глотании. Пища не вызывает задержку в горле, а прием пищи или жидкости часто дает положительный эффект. Боль или потеря веса не наблюдаются. Хронические симптомы могут возникать в состоянии неразрешимого или эмоционального приступа горя и могут быть нивелированы во время крика.

Физикальное обследование. Пальпация шеи и полости рта, осмотр глотки (включая прямую ларингоскопию) не выявляют изменений у пациентов с globus sensation. Процесс глотания и время глотания в пределах нормы.

Исследование. Если диагноз неясен или клиницист не может квалифицированно осмотреть глотку, необходим осмотр соответствующего специалиста. Показана простая или видеоэзофагография, рентгенография грудной клетки и пищеводная манометрия соответственно клиническим данным для исключения других нарушений.

Лечение

Лечение включает убеждение и сочувствующее внимание. Эффективность каких-либо препаратов не доказана. Так как в основе лежат депрессивные состояния, беспокойство или другие поведенческие реакции, лечение должно быть поддерживающим и при необходимости с привлечением психотерапевта. Иногда может быть эффективным общение с пациентом в клинически выраженном периоде депрессии.

Икота

Икота (singultus) представляет собой повторяющиеся непреднамеренные сокращения диафрагмы, сопровождаемые внезапным закрытием голосовой щели, что приводит к задержке вдоха и вызывает характерный звук. Быстропроходящие эпизоды обычны. Постоянные (> 2 дней) и тяжелые (> 1 месяца) приступы икоты редки и очень беспокоят пациента.

Этиология

Икота возникает в результате раздражения центростремительных или эфферентных диафрагмальных нервов или медуллярных центров, управляющих дыхательными мышцами, особенно диафрагмой. Икота более характерна для мужчин.

Причина в целом неизвестна, но тран- зиторная икота часто вызывается при растяжении желудка, употреблении алкоголя или при глотании горячих или раздражающих веществ. Постоянная и тяжелая икота полиэтиологична, включает наиболее часто гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и другие заболевания пищевода. Дополнительными абдоминальными причинами являются заболевания кишечника, панкреатит, беременность, болезни желчного пузыря, метастазы печени, гепатит и абдоминальные операции. Причинами могут быть заболевания и повреждения органов грудной полости и средостения, плеврит, пневмония, перикардит или хирургические вмешательства на диафрагме. Метаболические нарушения включают уремию и алкоголизм. Опухоли задней ямки или инсульты могут вызвать икоту, стимулируя центры в медуллярной ретикулярной формации.

Оценка и лечение

При острых эпизодах икоты никакой специальной оценки не требуется, если обычный анамнез и физикальное обследование не выявляют нарушений; выявленные нарушения требуют соответствующего обследования. Продолжительная икота и отсутствие видимой причины требуют обследования, включающего определение электролитов сыворотки крови, азота мочевины крови и креатинина, рентгенологического исследования органов грудной клетки и электрокардиографии. Необходимо выполнить эндоскопию верхних отделов ЖКТ и, если возможно, провести мониторинг pH пищевода. Если нарушений не обнаружено, может быть выполнено МРТ мозга и КТ грудной полости. Выявленные нарушения требуют лечения (напр., ингибиторы протонной помпы при ГЭРБ, дилатация стриктуры пищевода).

Симптоматическое лечение. Для лечения используется много простых мероприятий, однако ни одно из них не является достаточно эффективным: повышение парциального давления С02 ингибирует сократительную активность диафрагмы, что достигается серией глубоких задержек дыхания или глубоким дыханием в бумажный пакет.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Полиэтиленовые пакеты могут блокировать ноздри и не должны использоваться. Может быть эффективным стимуляция блуждающего нерва глотательными движениями (напр., глотание сухого хлеба, сахарного песка или колотого льда, тракция за язык, стимуляция рвотных движений). Существуют многочисленные другие народные средства.

Постоянная икота часто устойчива к лечению. Было рекомендовано много различных медикаментов. Может быть эффективным баклофен как агонисту-аминомасляной кислоты, 5 мг перорально каждые 6 часов с увеличением дозы до 20 мг на прием. Другие препараты включают хлорпромазин 25—50 мг внутривенно каждые 6 часов, метоклоп-рамид 10 мг перорально 4 раза в день и различные антиспастические препараты. Дополнительно можно эмпирически использовать ингибиторы протонной помпы. В тяжелых случаях можно использовать блокаду диафрагмального нерва небольшими дозами 0,5% раствора прокаина, сохраняя осторожность, чтобы избежать дыхательной недостаточности и пневмоторакса. Даже билатеральная френикотомия не всегда бывает эффективной.

Тошнота и рвота

Тошнота, неприятное чувство позыва на рвоту представляет собой афферентную вегетативную импульсацию (включая повышение парасимпатического тонуса) медуллярного рвотного центра. Рвота — форсированное удаление желудочного содержимого вследствие непреднамеренного сокращения мышц брюшной стенки при опускании дна желудка и релаксации пищеводного сфинктера. Рвоту следует отличать от регургитации, срыгивания желудочного содержимого, не связанных с тошнотой или форсированным сокращением мышц живота.

Этиология и патофизиология

Тошнота и рвота возникают в ответ на раздражения рвотного центра и исходят из ЖКТ (напр., обструкция желудка или кишечника, острый гастроэнтерит, язвенная болезнь, гастростаз, холецистит, холедохолитиаз, перфорация внутреннего органа или острый живот другой этиологии, прием токсичных веществ); некоторые причины локализуются в других частях тела (напр., беременность, системная инфекция, воздействие радиации, токсичность медикаментов, диабетический кетоацидоз, рак) или ЦНС (напр., повышение внутричерепного давления, возбуждение вестибулярного центра, боль, менингит, травмы головы, опухоль мозга).

Психогенная рвота может быть самопроизвольной или развиваться непреднамеренно в стрессовых или неординарных ситуациях. Психологические факторы, вызывающие рвоту, могут быть выделены отдельно (напр., отталкивающий характер пищи). Рвота может быть выражением неприятия, например если рвота появляется у ребенка как реакция на закаливание, или быть симптомом конверсивного расстройства.

Циклический рвотный синдром является неизученным нарушением, характеризующимся тяжелыми, дискретными эпизодами рвоты или иногда только тошноты, которые развиваются в различные временные интервалы с сохранением относительного здоровья между эпизодами рвоты. Это является обычным в детском возрасте (возраст от 5 лет) и имеет тенденцию сохраняться у взрослых. Причины могут быть связаны с головными болями при мигрени, возможно представляют собой вариант мигрени.

Острая, тяжелая рвота может привести к общему обезвоживанию и нарушениям электролитного баланса. Хроническая рвота может привести к нарушению питания, потере веса и метаболическим нарушениям.

Оценка

Анамнез и физикальное обследование. Диарея и лихорадка предполагают инфекционный гастроэнтерит. Рвота непереваренной пищей предполагает ахалазию или дивертикул Ценкера. Рвота частично переваренной пищей через несколько часов после приема предполагает пилородуоденальный стеноз или гастростаз. Головная боль, изменение психического статуса или отек диска зрительного нерва предполагают патологию ЦНС. Звон в ушах или головокружение — поражение лабиринта. Задержка стула и вздутие живота — кишечная непроходимость.

Рвота, возникающая при мыслях о пище или временно не связанная с едой, имеет психогенную причину, что дает основание предполагать индивидуальное или семейное заболевание с функциональным характером тошноты и рвоты. У пациентов необходимо уточнить возможную связь между рвотой и стрессовыми ситуациями, так как пациенты могут не учитывать эту взаимосвязь или даже не отмечать ощущения дистресса в то время.

Обследование. Все женщины детородного возраста должны пройти тестирование мочи на беременность. У пациентов с тяжелой рвотой, рвотой более чем 1 день или признаками обезвоживания необходимо выполнить другие лабораторные исследования (напр., электролиты, азот мочевины крови, креатинин, глюкоза, анализ мочи и иногда функциональные печеночные тесты). Пациентам с симптомами или признаками обтурации или перфорации необходимо выполнить рентгенограммы брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положении тела. Диагностика хронической рвоты обычно включает эндоскопию верхних отделов ЖКТ, рентгенологическое обследование тонкой кишки, изучение пассажа по желудку и антрально-дуоденальную моторику.

Лечение

Определенные состояния, включающие обезвоживание, требуют лечения. Даже без признаков значительного обезвоживания внутривенная инфузионная терапия (0,9 % физиологический раствор 1 л или 20 мл/кг у детей) часто приводит к купированию симптомов. У взрослых противорвотные средства (напр., прохлорперазин 5—10 мг в/в или 25 мг в прямую кишку) эффективны при самой острой рвоте. Дополнительно назначают препараты метоклопрамид (5—20 мг перорально или в/в от 3 до 4 раз в день) и иногда скополамин (1 мг через 72 часа). Медикаменты обычно не следует назначать детям из-за побочных эффектов. Антигистаминные средства (напр., дименгидринат 50 мг перорально каждые 4—6 часов и меклизин 25 мг перорально каждые 8 часов) эффективны в случае рвоты, связанной с поражением лабиринта. Вторичная рвота к химиотерапевтическим препаратам может требовать использования 5НТ3 антагонистов(напр., ондансетрон, гранисетрон); при использовании химиотерапевтических препаратов, вызывающих сильную рвоту, к лечению может быть добавлен новый препарат препитант — субстанция-Р ингибитор нейрокинина.

При рвоте психогенного характера успокоительная беседа создает у пациента понимание причины дискомфорта и желание сотрудничать для минимизации симптомов, независимо от причины. Следует избегать комментариев типа «все не подходит» или «проблема в эмоциях». Можно попробовать кратковременную симптоматическую терапию противорвотными средствами. Если необходимо долговременное наблюдение, доброжелательные, регулярные посещения врача могут помочь решить основную проблему.

Руминация

Руминация представляет собой, как правило, непроизвольную регургитацию небольших количеств пищи из желудка (чаще всего через 15—30 минут после еды), которые пациент повторно пережевывает и в большинстве случаев снова проглатывает.

Руминация чаще всего наблюдается у младенцев. Случаи заболевания у взрослых неизвестны, поскольку непосредственно пациенты редко информируют об этом. Патофизиология данного нарушения до конца не понята. Сообщений о возможности реверсии перистальтики в руминацию у людей нет. Данное нарушение является, вероятно, приобретенной, неудачной привычкой и может быть частью расстройства пищевого поведения. Человек приобретает способность раскрывать нижний сфинктер пищевода и продвигать желудочное содержимое в пищевод и глотку при повышении давления в желудке благодаря ритмичному сокращению и расслаблению диафрагмы.

Симптомы и диагноз

Тошнота, боль и дисфагия не наблюдаются. В момент стресса пациент может не контролировать процесс руминации. Наблюдая данный процесс впервые, окружающие могут инициировать обращение пациента к врачу. Пациенты, страдающие регургитацией, редко теряют в весе.

Руминация обычно диагностируется при наблюдении за пациентом. Психосоциальный анамнез помогает раскрыть причину, заключающуюся в эмоциональном стрессе. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ необходима для исключения заболеваний, вызывающих механическое препятствие или ценкеровский дивертикул. Могут быть использованы пищеводная манометрия, а также исследования для оценки пассажа по пищеводу, желудку и 12-перстной кишке с целью выявления нарушений моторики.

Лечение

Терапия, как правило, поддерживающая. Медикаментозное лечение в целом неэффективно. К положительному эффекту может привести психотерапия у мотивированных пациентов (напр., релаксация, биологическая обратная связь). Может быть полезной консультация психиатра.

Функциональные заболевания ЖКТ

Достаточно часто, даже после широкого обследования, можно не обнаружить какой-либо органической (соматической) причины, объясняющей жалобы пациента. Такие пациенты, как говорят, страдают функциональным заболеванием, которое составляет 30—50 % направлений к гастроэнтерологам. Функциональные заболевания могут проявляться симптомами заболевания верхних или нижних отделов ЖКТ.

Причины развития симптомов при функциональных расстройствах неясны. Некоторые данные предполагают, что у этих пациентов наблюдается висцеральная гиперчувствительность, возбуждение болевых рецепторов, в результате чего возникает чувство дискомфорта (напр., вздутие кишечника, перистальтика), на что другие пациенты не обращают внимания. У некоторых пациентов психологические состояния, такие как страх (с или без аэрофагии), трансформация расстройств, соматизация в депрессии или ипохондрии, ассоциируются с симптомами заболеваний ЖКТ. С точки зрения психологических теорий функциональные симптомы могут компенсировать определенные психологические потребности. Например, некоторые пациенты с хроническими заболеваниями извлекают определенную выгоду из того, что их считают больными. У таких пациентов успешная симптоматическая терапия может привести к появлению других симптомов.

Многие цитируемые врачи и специалисты-гастроэнтерологи считают функциональные жалобы со стороны ЖКТ трудными для понимания и лечения, а неуверенность может привести к фрустрации и субъективизации. Врачи должны избегать повторных исследований или эмпирического применения многочисленных препаратов у настойчивых пациентов с необъяснимыми жалобами. Если симптомы не вызывают подозрения на тяжелое заболевание, врач должен ждать, а не предпринимать других диагностических или лечебных мероприятий. С течением времени новая информация поможет изменить оценку и направление лечения. Функциональные жалобы иногда присутствуют у пациентов с физиологическими заболеваниями (напр., язвенная болезнь, эзофагит); такие симптомы могут не уменьшаться, даже если выявлено физиологическое заболевание.

Источник

• Адамолекун, Александр, Алтман: The Merck Manual Руководство по медицине. Диагностика и лечение