Плох акушер, который не может
выждать бережной, тактики природы,
хочет вести роды по хирургическим
принципам и всегда хватается за
щипцы или другие операции. Чем
активнее родовспоможение, тем
оно опаснее! Многоделание и
нетерпеливость только вредят
Э. Бумм, 1913 г.
Что лучше для матери и новорожденного; вакуум-экстракция или акушерские щипцы?
Оценивая роль той или иной родоразрешающей операции, следует исходить в первую очередь из последствий применения этих пособий для роженицы и новорожденного. На памяти многих врачей-акушеров существуют так называемые «щипцовые» дети — дети, извлеченные с помощью акушерских щипцов с яркими проявлениями родовой черепно-мозговой травмы. Мы решили проследить как развиваются «вакуумные» дети (извлеченные с помощью вакуум-экстракции).
До настоящего времени нет единой точки зрения по поводу применения вакуум-экстракции плода и операции наложения акушерских щипцов. Опубликованные сравнительно незначительные, и противоречивые сведения о последствиях этих операций для матери и плода дезориентируют врача-акушера в тактике ведения осложненных родов.
Первые литературные упоминания о применении вакуум-экстракции плода относятся к 1706 году. В. James, R. Jonge сообщали о случае затянувшихся родов, когда
«стеклянная чашечка, фиксированная на головке ребенка, с прикрепленным к ней воздушным насосом помогла родоразрешению».
Классики эпохи акушерского ренессанса почти в одно и то же время предложили массу всевозможных приемов для оперативного родоразрешения, в том числе и операции, разбираемые в данной главе.
С момента зарождения вакуум-экстракции метод находил как поклонников, Так и категорических противников. Наряду с восторженными отзывами появлялись и противоположные. Одно из них:
«Мы очень боимся, что эта предполагаемая замена щипцов может привести к разочарованию. Мы боимся того, что череп ребенка будет разорван или париентальная кость выскочит наружу».
Как мы убедились в своих исследованиях, страшное пророчество классиков акушерства сбывается почти в каждом случае оперативного родоразрешения.
В прежние годы бытовало своеобразное отношение к вакуум-аппаратам. Так, R. Arnott указывает, что
«пневматический тягач чрезвычайно подходит для целей акушерской хирургии в качестве замены стальных щипцов в руках людей, которые лишены ручной ловкости либо вследствие отсутствия опыта, либо от природы».
Эта фраза во многом и определила развитие данного, приема и отношение к нему и может объяснить чрезмерное увлечение вакуумом молодыми врачами в предыдущие годы. Давно сняты с повестки дня такие предложения, как использование вакуумных тягачей в связи с утомлением роженицы в родах (J. Brej, 1961), при повышенной боязливости и возбудимости рожениц (V. Brinvill, 1958) или как помощь первородящим при нормальном течении беременности (В. Docuer, 1957) или «просто из сострадания к женщинам».
“Эпоха чрезмерного увлечения вакуум-экстракцией сменилась периодом резко негативного отношения к нему. Однако в последние годы в некоторых родовспомогательных учреждениях, вакуумные аппараты вновь находят свое место и заменяют операцию наложения акушерских щипцов”.
Учитывая приведенные противоречивые, данные, мы попытались сравнить отдаленные результаты состояния здоровья матерей и детей, извлеченных с помощью вакуум-экстракции и акушерских щипцов. Было проанализировано 75 историй родов, закончившихся вакуум-экстракцией плода, и катамнез этих детей, что составило первую группу. Полученные данные были сопоставлены с результатами 565 операций наложения акушерских щипцов (2 группа). Показаниями к вакуум-экстракции в 55% родов служила гипоксия плода, в 32% операция была произведена из-за слабости потужного периода, в 13% наблюдалось сочетание этих осложнений. Операция осуществлялась чашечками № 5—6 при отрицательном давлении 0,8 атм и продолжалась в 35 родах до 5 минут, в 43 — до 10 минут, в 18 родах — 20 минут, в 4 родах — более 20 минут. В 30% родов операция начата при головке, находящейся в широкой части полости, малого таза, в 62% — в узкой части, в 8% головка в момент наложения вакуума находилась на тазовом дне. Основная масса новорожденных, от 2500 г до 3500 г (63%), крупных детей — 10%, незрелый — 1 ребенок. Из 75 детей 38 извлечены в состоянии асфиксии, требующей проведения реанимационной терапии.
В родильном доме повреждения нервной системы плода обнаружены у 60 % детей, извлеченных с помощью вакуум-экстракции, из них травма головного мозга найдена нами у 20%, неврологическая симптоматика повреждения шейного утолщения спинного мозга в форме акушерского паралича, миатонического синдрома,-спастического тетрапареза обнаружена у 23,4 %, признаки поражения поясничного утолщения спинного мозга в виде нижнего вялого парапареза найдены у 16,6%, признаки сочетанных поражений спинного и головного мозга -обнаружены у 14,5% детей.
Повторно осмотрено 58 из 75 извлеченных при вакуум-экстракции детей. Возраст осмотренных детей был следующим: 6 месяцев — 8 детей, 12 месяцев — 2-2, 1,— 5 Лет — 24, 6 лет —18 детей.
Симптоматика, говорящая о поражении нервной системы, осталась у 45% детей. Еще у 18%, якобы бывших здоровых детей, обнаружена заинтересованность структур головного мозга еще при первом осмотре в родильном доме, давали ту же. симптоматику при повторном осмотре, часть из них — 48%, с нарушением психики. 10 из этих детей находятся на учете у психиатра, четверо учатся в вспомогательной школе.
При повторном осмотре признаки неврологической патологии спинного мозга обнаружены у 29% детей в форме миатонического синдрома (16,8%), акушерского паралича (5,4%), нижнего вялого парапареза с четкой симптоматикой (6,8% ).
У каждого четвертого ребенка, извлеченного с помощью вакуум-экстрактора, отвечаются частые пневмонии, 25% детей с признаками травмы нервной системы имеют плохое зрение, вынуждены носить очки. Крики по ночам наблюдаются у 25,4% детей, они беспокойны, неадекватны на замечания, с неустойчивой психикой, не контактны со сверстниками.
У одного ребенка при повторном осмотре обнаружено вдавление теменной кости в области наложения вакуумной чашечки. Мальчик родился массой 3500 г, вакуум-экстрактор был наложен на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза. Показанием к родоразрешению послужила гипоксия плода 1 —2 степени тяжести, продолжительность операции—15 минут. Мальчику в момент осмотра было 6 лет 9 месяцев, состоит на учете у психиатра,- легко возбудим. При осмотре обращает на себя внимание резкая мышечная гипотония, рекурвация крупных суставов, усиление про-приоцептивных рефлексов с рук, снижение с ног, что позволяет говорить о сочетанном поражении отделов спинного мозга. На правой теменной кости имеется вдавление размерами 8*4*1 см, безболезненное при пальпации. У этого ребенка имеется одно из довольно редких осложнений, применения вакуум-экстракции — перелом теменной кости в месте наложения вакуумной чашки.
Наиболее тяжелые последствия отмечались у детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Применение грубой механической силы, приложенной к черепу уже страдающего плода на фоне гипоксических и гемодинамических нарушений, привело к развитию тяжелой неврологической патологии у 72% таких детей. Столь высокая частота неврологических отклонений объясняется наличием «биохимической травмы», развивающейся при страдании плода и длительностью проведения самой экстракции.
Предрасполагающими в травме нервной системы ребенка являются такие осложнения беременности, как поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, анемия беременных. Из осложнений родов наиболее неблагоприятными оказались преждевременное излитые околоплодных вод, слабость родовой деятельности, чем и было обусловлено оперативное окончание.
Каждого акушера интересует возможность прогнозирования развития, ребенка, извлеченного при вакуум -экстракции. Мы проанализировали состояние детей в зависимости от высоты стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки, продолжительности экстракции и массы при рождении. Немаловажным фактором, определяющим состояние здоровья новорожденного, является высота стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки,
Если вакуумная чашечка накладывалась на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, то травмировался практически каждый ребенок. При головке, находящейся в узкой части малого таза, признаки повреждений нервной системы обнаружены у 50% детей, и наконец, если головка в момент наложения вакуума находилась на тазовом дне, повреждалось 27,2% детей. При продолжительности вакуум-экстракции 20 и более минут у всех детей без исключения, к сожалению, развивается тяжелая неврологическая патология, обусловленная как длительностью самой операции, так и наличием патологического процесса, послужившего показанием к срочному родоразрешению. Если операция затягивалась до 15 минут, поражения нервной системы обнаруживаются у 80% извлеченных детей, при продолжительности операции до 10 минут неврологическая симптоматика обнаруживается у 66,7% детей, и наименьшая повреждаемость обнаружена при продолжительности экстракции 3—5 минут — 22,2%.
Большое значение в прогностическом плане имеет масса плода при рождении. Если масса ребенка, извлеченного с помощью вакуумной экстракции, 4 и более кг, неврологическую патологию имеют 80% родившихся, при массе 3,5—4 кг неврологическая патология обнаруживается у 67% детей, у каждого второго с массой 2,5—-3,5 кг можно найти ту или иную неврологическую симптоматику.
Таким образом, из трех параметров (продолжительность операции, высота стояния головки, масса тела при рождении), существенным образом отражающихся на дальнейшем развитии ребенка, нам видится, два — высота стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки и длительность экстракции. Минимально повреждающим и оптимальным для дальнейшего развития ребенка является время экстракций 3—5 минут и высота стояния головки, находящейся на тазовом дне или в узкой части полости малого таза.
В ответ на одну из открыток с приглашением на осмотр, мы получили письмо, которое, представляет несомненный интерес для врачей многих специальностей.
История родов заключается в следующем, роженица К., 37 лет, инженер, в браке не состоит, первородящая, повторнобеременная (предыдущая беременность год назад закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 8 недель), поступила в родильное отделение 2 октября в 24 часа с началом родовой деятельности. При наружном исследовании размеры таза нормальные, не уменьшены. Беременность перенесла без отклонений от нормы, из перенесенных заболеваний — детские инфекции.
Первый период и начало второго периода родов протекали без осложнений. В конце второго периода при аускультации отмечается урежение частоты сердечных сокращений плода до 96 ударов в минуту. Проведена обычная терапия гипоксии плода, которая не улучшила состояние ребенка. Врач принял решение закончить роды вакуум-экстракцией.
На головку, находящуюся в узкой части полости малого таза, была наложена вакуумная чашечка № 5, экстракция продолжалась 15 минут. Был извлечен живой мальчик. Акушер, производивший родоразрешение, оценил ребенка на 8 баллов по шкале Апгар, микропедиатр, находившийся в это время в родблоке, оценил новорожденного на 5 баллов. Такое несоответствие, противоречие, наблюдаемое в оценке новорожденных, производимых акушерами и неонатологами, наблюдается во всем мире и диктует необходимость, оценивать родившегося ребенка врачу неонатологу. Через 5 минут ребенок был оценен на 7 баллов. На 5 день жизни новорожденный был осмотрен невропатологом, был выставлен диагноз: миатонический синдром.
На 10 день жизни малыш вместе с счастливой мамой выписывается из родильного дома, женщина расписывается в получении живого полноценного ребенка. Довольны все — 37-летняя одинокая женщина, получившая давно ожидаемое чадо, и акушер, спасший жизнь еще одного ребенка. Связь между акушёром и счастливым семейством обрывается. И вот, спустя 6 лет, приходит письмо следующего содержания.
«Уважаемые товарищи! Я, ФИО, рожавшая в роддоме «Красный крест», сообщаю, что мой сын О. болен. У мальчика грубая форма энцефалопатии, эпилепсия с припадками пропульсивного типа (мальчик вздрагивает в день до 200 раз). Диагноз: последствия тяжелой интранатальной гипоксии. В настоящее время (ему 5 лет 4 месяца) он самостоятельно почти не сидит, ходит с поддержкой, не разговаривает совсем. Узнает близких».
Нам представляется спорным диагноз выставленный участковым невропатологом в амбулаторной карте ребенка, который мама переписывает: «последствия тяжелой интранатальной гипоксии». Как расценить данные, аускультативного исследования — 96 ударов в минуту — в конце второго периода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза? Гипоксия?
Прежде чем ответить на этот вопрос, не лишне напомнить, что стетоскопу, которым акушеры выслушивают сердцебиение плода, около 200 лет (стетоскоп изобрел — R. Laennec в 1818 г., впервые для аускультации в акушерстве его применил R. Karcaradec в 1822 г.). Метод аускультации прост, доступен практическому акушеру, абсолютно безопасен, но и вместе с тем не дает возможность выслушать истинную частоту сердцебиения — частота сердечных сокращений плода превышает таковую при аускультации на 10—15 ударов в минуту, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами и акушерками.
Таким образом, истинная частота сердцебиения плода в разбираемом нами случае была 106—111 ударов в минуту. Необходимо напомнить, что данная частота сердцебиения отмечалась в момент наивысшей конфигурации головки — предлежащая часть находилась в узкой части полости малого таза. Таким образом, брадикардия носила скорее всего вагусный, а не гипоксемический характер. Однако, естественно, полностью исключить наличие страдания плода в данном случае нельзя, как, впрочем, невозможно и согласиться с категоричным утверждением участкового педиатра, что неврологический статус ребенка — результат только перенесенной внутриутробной гипоксии. Печальный исход — скорее всего следствие применения вакуум-экстракции на фоне начавшейся гипоксии.
«…Под наблюдением у невропатолога с трех месяцев (в детской республиканской больнице и участкового психиатра). Консультировался в детской клинике нервных болезней у профессора Ратнера и в Москве. Лечился от эпилепсии (улучшение незначительное), до двух лет делался массаж (профессиональной массажисткой).
За это время перенес воспаление легких, дизентерию, недавно грипп. Показывать Вам мальчика нет смысла, диагноз поставлен верно, болезнь его «налицо». Вам, наверное, это надо для статистики. Если Вам необходимы подробности, я могу подъехать, но без мальчика, т. к. в настоящее время проживаем в Ленинском районе, ребенок воспитывается в условиях дома и почти не переносит дороги (боится).
С уважением к Вам — подпись».
Более трагичного содержания письма нельзя и придумать. Но поражает прежде всего то, что несчастная мать заканчивает свое послание «с уважением» к сотрудникам родильного дома и обращается с прямым призывом к акушерам:
«Я рожала с помощью вакуума и уверена, что он тоже сказался на мальчике. Беременность перенесла без всяких отклонений от нормы, роды продолжались 14 часов, кто знает, если бы не вакуум, возможно мальчик не был бы так безнадежно болен. Нет сил смотреть на его страдания, когда его трясет, особенно по утрам.
Я заклинаю врачей отменить вакуум, сколько страданий и во имя чего…»
За этим письмом стоит исковерканная судьба двух людей. А сколько матерей, родоразрешенных вакуум-экстрактором, могли бы написать подобное? Тысячи…
Однако, что же лучше для матери, плода и новорожденного: вакуум-экстракция или щипцы?
В первую очередь мы сравнили состояние здоровья матерей (см. табл.).
Основная часть женщин обеих групп — первородящие в возрасте от 20 до 30 лет, наиболее частыми осложнениями были гестозы и угроза прерывания беременности, у 92% женщин беременность была доношенной. Для этого-контингента беременных характерна большая частота осложнений течений родов, чем и было обусловлено их оперативное окончание. Преобладали несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость сократительной деятельности матки, гипоксия плода.
Если в группе женщин, родоразрешенных с помощью вакуума, материнская смертность отсутствует, то во второй группе она резко возрастает, достигая 1,2%. Причины смерти этих женщин следующие: послеродовое кровотечение при нераспознанном неполном разрыве матки в области нижнего сегмента, тромбоэмболия как осложнение тромбофлебита глубоких вен таза, сепсис.
Частота разрыва мягких тканей, родовых путей почти одинакова, но не однородна по структуре. Если, в 1 группе преобладают оперативные расширения вульварного кольца, разрывы промежности I степени, и отсутствуют разрывы промежности III степени, то во 2 группе процент разрывов промежности III степени достигает 9,4, что объясняется увеличением объема предлежащей части за счет наложенных щипцов.
Печальны отдаленные последствия у матерей, родоразрешенных, с помощью акушерских щипцов. Могут развиться нарушения менструальной функции (9,5%) и вторичное бесплодие (3,8% ), обусловленные осложнениями послеродового периода. Но и это не самое страшное. Почти у каждой второй (44%) из этих женщин обнаружено функциональное недержание мочи при быстрой ходьбе, кашле, чихании. У 10% из них — недержание газов и жидкого стула. Навряд ли нужно объяснять, что эти нарушения чрезвычайно угнетают женщину, лишают ее нормального человеческого общения, приводят к невротическим расстройствам. Вот такова «цена» щипцов. Ничего подобного не наблюдается у матерей, родоразрешенных с помощью вакуум -экстракции.
У новорожденных, извлеченных с помощью акушерских щипцов, резко (по сравнению с детьми 1 группы) увеличиваются перинатальная смертность, частота травм головного и спинного мозга (см. табл. выше), кровоизлияния в глазное дно, кровь в спинногмозговом пунктате обнаруживается значительно чаще, что является прямым доказательством наличия тяжелой родовой травмы.
[symple_accordion title=”Смотреть видео о применении акушерских щипцов в родовспоможении:”]
[symple_accordion_section]
[/symple_accordion_section]
Акушерские щипцы предложены в XVII веке семьей врачей Шамберланов. Поразительно: с тех пор форма и размеры кривизны ложек остались неизменными. И это при том, что процессы акселерации коснулись новорожденных — дети стали крупнее. Достаточно по памяти представить визуально объем ложек щипцов, как сразу можно обратить внимание на несоответствие размеров кривизны и размеров головки доношенного ребенка XX столетия. Акушеры при наложении щипцов, для смыкания рукояток очень часто прибегают к силе обеих рук! (силы одной не достаточно), забывая о том, что с точно такой же силой грубыми металлическими ложками сдавливается череп ребенка.
По данным А. С. Слепых, даже правильно наложенные акушерские щипцы увеличивают внутричерепное давление в 20 раз. Если акушеры и впредь будут задаваться вопросом, что лучше — вакуум-экстракция или акушерские щипцы, мы вряд ли добьемся существенного снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Ответ однозначен – и то, и другое — чрезвычайное зло для плода. Обе операции оказывают отрицательное влияние на здоровье матери и ребенка. Их нельзя рассматривать как конкурирующие, для каждой из них существуют свои показания и противопоказания. Следует стремиться к исключению этих травмирующих методов родоразрешения из современного акушерства, отдавая предпочтение кесареву сечению.
Применение ВЭ или АЩ в практике родильного дома следует рассматривать как результат неправильной оценки или недостаточной диагностики и терапии беременных и рожениц групп повышенного риска, как итог неосуществленного своевременно планового кесарева сечения при имевшихся, к тому показаниях. Однако при упущенных возможностях для производства кесарева сечения и необходимости выбора метода родоразрешения, на наш взгляд, следует отдать предпочтение (исходя из полученных результатов) вакуум-экстракции плода.
