ИВЛ могут увеличить риск смерти от COVID-19

В последние недели несколько врачей опубликовали статьи о том, что пациенты с COVID-19, которым была поставлена ​​искусственная вентиляция легких, имеют повышенный риск смерти. ¹ 9 апреля 2020 года Business Insider сообщил ^2, что 80% пациентов с COVID-19 в Нью-Йорке, которым поставили аппараты ИВЛ, умирают, что заставляет некоторых врачей сомневаться в их использовании.

По сообщению Associated Press ^3, «похожие сообщения поступали из Китая и Великобритании. В одном из отчетов Великобритании эта цифра составляет 66%. В очень небольшом исследовании в Ухани… сказано, что 86% умерли».

Обновленная статистика

В исследовании, опубликованном 22 апреля 2020 года в JAMA и описывающем результаты для 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе Нью-Йорка, сообщается: ⁴

«Уровень смертности среди тех, кто получил искусственную вентиляцию легких в возрастных группах от 18 до 65 лет и старше 65 лет, составил 76,4% и 97,2% соответственно. Смертность в возрастных группах от 18 до 65 лет и старше 65 лет, не получавших ИВЛ, составила 19,8% и 26,6% соответственно. В возрастной группе до 18 лет смертей не было ».

Однако вскоре после этого в эти цифры были внесены поправки. 26 апреля 2020 года CNN Health сообщил ^5, что в среднем 24,5% пациентов, которым была проведена искусственная вентиляция легких, умерли, по сравнению с примерно 20% пациентов, которым не проводилась вентиляция.

Карина Дэвидсон, старший вице-президент по исследованиям в Northwell Health, сказала CNN, что ее команда решила «прояснить формулировку отчета», и что цифры обновляются, чтобы отразить, «сколько [пациентов], как мы знаем, имели исход и сколько еще осталось в больнице ». CNN объяснил: ⁶

«В исходном отчете JAMA говорилось, что 12% пациентов нуждались в вентиляции, и из них 88% умерли, но эти цифры представляли лишь меньшинство пациентов, чей результат был известен, а не всех пациентов. Обновленные данные включают всех пациентов, включая тех, кто оставался в больнице на момент сбора данных 4 апреля ».

В статье от 8 апреля 2020 года STAT News сообщило: ⁷

«Что движет этой переоценкой, так это сбивающее с толку наблюдение о COVID-19: у многих пациентов уровень кислорода в крови настолько низкий, что они должны быть мертвы. Но они не задыхаются, их сердца не останавливаются, а их мозг не показывает признаков того, что они мигают из-за недостатка кислорода.

Это заставляет врачей интенсивной терапии подозревать, что уровень кислорода в крови, который на протяжении десятилетий определял решения о поддержке дыхания у пациентов с пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом, может вводить их в заблуждение относительно того, как заботиться о людях с COVID-19.

В частности, все больше и больше людей обеспокоены использованием интубации и аппаратов ИВЛ. Они утверждают, что большее количество пациентов могло бы получить более простую, неинвазивную респираторную поддержку, такую ​​как дыхательные маски, используемые при апноэ во сне, по крайней мере, вначале и, возможно, на время болезни».

Кислород необходим, но ИВЛ может быть нецелесообразным

Доктор Кэмерон Кайл-Сиделл, отмечает, что симптомы пациентов имеют больше общего с горной болезнью, чем с пневмонией. ⁸ Аналогичным образом, в недавней статье ⁹ док. Лучано Гаттиноне и Джон Марини описывают два разных типа презентаций COVID-19, которые они называют Типом L и Типом H.

В то время как одному нужна механическая вентиляция, другому — нет. Доктор Роджер Сехулт обсуждает этот документ, а также сравнение COVID-19 с высокогорным отеком легких или HAPE в видео MedCram выше.

В конце концов, может оказаться, что аппараты ИВЛ не подходят для большинства пациентов, и врачи Калифорнийского университета в Чикаго сообщают о ¹⁰ «поистине замечательных» результатах с использованием назальных канюль с высокой скоростью потока вместо аппаратов ИВЛ. Как отмечается в пресс-релизе: ¹¹

«Назальные канюли с высоким потоком, или НКВП, представляют собой неинвазивные носовые канюли, которые располагаются ниже ноздрей и выпускают большие объемы теплого, увлажненного кислорода в нос и легкие.

Команда из отделения неотложной помощи UChicago Medicine приняла 24 пациента с COVID-19, страдающих респираторной недостаточностью, и дала им НКВП вместо того, чтобы подключать их к аппаратам искусственной вентиляции легких. Все пациенты чувствовали себя очень хорошо, и только одному из них потребовалась интубация через 10 дней …

НКВП часто сочетаются с положением на животе — техникой, при которой пациенты ложатся на живот, чтобы облегчить дыхание. Вместе они помогли врачам UChicago Medicine избежать десятков интубаций и снизили шансы на плохие результаты для пациентов с COVID-19, — сказал Томас Шпигель, доктор медицинских наук, медицинский директор отделения неотложной помощи UChicago Medicine.

«Сочетание пронизания и назальной канюли с высокой скоростью потока повысило уровень кислорода у пациентов примерно с 40% до 80% и 90%, так что это было захватывающе и замечательно наблюдать», — сказал Шпигель …

«Ключевым моментом является предотвращение интубации», — сказал Шпигель. «Большинство наших коллег по городу не делают этого, но я очень хочу, чтобы другие медики внимательно изучили эту технику».

Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации

Еще одна менее доступная и более сложная стратегия лечения, которая является многообещающей, известна как экстракорпоральная мембранная оксигенация или ЭКМО. Система включает сложную схему трубок, фильтров и насосов, которые насыщают кровь пациента кислородом и удаляют продукты жизнедеятельности из организма, прежде чем перекачивать ее обратно в кровоток.

Руководство ¹² по использованию ЭКМО для лечения COVID-19 было опубликовано 30 марта 2020 года в журнале ASAIO Journal. Как правило, ЭКМО рекомендуется относительно молодым пациентам с небольшим количеством сопутствующих заболеваний, которые не реагируют на лечение с помощью аппарата ИВЛ. Согласно пресс-релизу Мичиганского университета от 24 апреля 2020 г .: ¹³

«По состоянию на 21 апреля… более 470 пациентов с подозреваемыми или подтвержденными случаями COVID-19 прошли лечение в центрах ЭКМО, которые делятся своими данными. Большинство из них были мужчинами в возрасте от 40 до 50 лет. Почти половина из них страдала ожирением, а одна пятая — диабетом.

Большинство пациентов, которым вводят ЭКМО по поводу COVID-19, все еще проходят курс лечения, который может занять несколько недель, чтобы организм смог достаточно восстановиться, чтобы пациент мог функционировать самостоятельно. В каждый момент этого времени пациенты должны находиться под опекой подготовленных медсестер, респираторных терапевтов, техников и врачей …

Пациенты должны пройти обследование в центре ЭКМО и переведены до того, как их состояние сильно ухудшится. Они не должны были находиться на ИВЛ более семи дней до начала ЭКМО, а это означает, что их следует рассматривать для ЭКМО вскоре после принятия решения об интубации.

«Несмотря на значительные ресурсы, необходимые для ухода за пациентами, получающими ЭКМО, мы считаем, что это подходящая стратегия для отдельных пациентов, которые в противном случае подвергаются неминуемому риску смерти», — говорит Джонатан Хафт, доктор медицины, медицинский директор программы ЭКМО UM ».

Гипербарическая кислородная терапия

К сожалению, в обычном разговоре отсутствует использование гипербарической кислородной терапии (ГБО), которая, как я считаю, может быть отличным методом лечения. Как отмечает д-р Эндрю Сол, главный редактор службы новостей ортомолекулярной медицины, в «Обзоре полезных противовирусных стратегий»:

«Обеспечение доступа к кислороду в зависимости от тяжести состояния пациента — вот ответ. Мы должны помнить, что наше тело особенно хорошо поглощает кислород, иначе нас бы здесь не было. А в наших легких огромное количество впитывающего пространства. Я имею в виду, что они делают. У нас просто необычная система.

Кислород поступает путем диффузии. Вы не проталкиваете его; тело втягивает его, потому что, если у вас снаружи больше кислорода, чем внутри, он просто проходит. Все, что вы делаете, это создаете большую впитывающую поверхность. А если выровнять все маленькие альвеолы ​​в легких, у вас будет огромная площадь …

Итак, предоставив кислород, а затем посмотрев, воспользуется ли его организм, вы сделали первый шаг. Это можно сделать превентивно: свежий воздух, упражнения, прогулки и игры…

Если кому-то нужно больше кислорода, и вы хотите немного надавить на него, если это улучшит состояние пациента, сделайте это. Но идея о том, что вы должны вгонять этот кислород, как нагнетатель на Мустанге, я думаю, это не совсем то, что нужно….

[Альвеолы] — это крошечные мешочки. У них одни из самых тонких мембран, которые вы когда-либо видели. Посмотрите на них под микроскопом. Они очень нежные. Итак, последнее, что вы хотите сделать, — это добавить ещё большую травму ».

Механическая вентиляция легких может легко повредить легкие, потому что она с силой выталкивает воздух в легкие. Во время HBOT, с другой стороны, вы просто вдыхаете воздух или кислород в герметичной камере, что позволяет вашему телу поглощать более высокий процент кислорода.

Воздушный поток не попадает прямо в легкие. HBOT также улучшает функцию митохондрий, помогает детоксикации, подавляет и контролирует воспаление и оптимизирует врожденную способность вашего организма к исцелению.

Испытания HBOT для COVID-19

Однако со временем мы можем услышать об этом больше, поскольку NYU Langone Health в настоящее время набирает пациентов с COVID-19 для исследования с использованием HBOT. Исследование было опубликовано 2 апреля 2020 г. Подробности на сайте ClinicalTrials.gov: ¹⁴

«Это проспективное пилотное когортное исследование с единым центром для оценки безопасности и эффективности гипербарической оксигенотерапии (ГБО) в качестве экстренного исследовательского устройства для лечения пациентов с новым коронавирусом, заболеванием, COVID-19 …

Пациент получит 90 минут гипербарического кислорода при 2,0 АТА с воздушными перерывами или без них, согласно указаниям врача-гипербарика. После завершения лечения пациент вернется в медицинскую часть и продолжит лечение в соответствии со стандартными стандартами …

После интервенционной части этого исследования будет проведен обзор диаграммы для сравнения результатов интервенционных пациентов с пациентами, получившими стандартную помощь ».

Китайские врачи также сообщают о «обнадеживающих результатах» после лечения пяти пациентов с COVID-19 с помощью HBOT. Двое были в критическом состоянии, пятеро — в тяжелом. По данным Международной гипербарической ассоциации: ¹⁵

«Гипербарический кислород был добавлен к текущим комплексным процедурам, проводимым в больнице для пациентов, затронутых COVID-19, с дозой 90-120 минут при терапевтическом давлении от 1,4 до 1 ф.т.

Результаты были очень обнадеживающими, так как эти пять пациентов получили значительный терапевтический эффект, включая быстрое облегчение симптомов после первого сеанса.

Причина добавления этой процедуры — помочь бороться с прогрессирующей гипоксемией (низким уровнем кислорода в крови), которую может вызвать COVID-19. Гипербарический кислород обладает способностью добавлять в кровоток значительный запас кислорода… »

Больницы являются основными местами передачи SARS-CoV-2

В этом видео, записанном 17 апреля 2020 года, доктор Джон Иоаннидис обсуждает результаты трех предварительных исследований. Важно отметить, что он указывает на то, что нозокомиальные инфекции — инфекции, которые происходят в больницах — по-видимому, являются неотъемлемой частью того, почему уровень смертности от COVID-19 намного выше в определенных регионах, таких как Италия, Испания и столичный город Нью-Йорк. 

Общим знаменателем этих областей является огромное количество больничного персонала, инфицированного SARS-CoV-2 и передающего его пациентам, которые уже находятся в состоянии с ослабленным иммунитетом.

«Больницы — худшее место для борьбы с COVID-19», — говорит он. «Мы должны были сделать все возможное, чтобы не пускать людей в больницы, если у них были симптомы COVID-19, если только у них не было действительно серьезных симптомов».

По сути, из-за того, что так много людей без надобности обращались в больницу из-за страха, была разрешена цепочка передачи инфекции в больницу. Многих можно было просто лечить дома.

Эти результаты подчеркивают необходимость очень строгих мер инфекционного контроля в больницах, чтобы избежать передачи инфекции пациентам от бессимптомного персонала. Они также подчеркивают необходимость более тщательной оценки вашей потребности в медицинской помощи.

Иоаннидис подчеркивает, что людям с легкими или умеренными симптомами COVID-19 не следует спешить в больницу, поскольку они просто увеличивают риск передачи инфекции персоналу и другим более уязвимым пациентам.

Он также приводит данные, показывающие, что у персонала больниц примерно 0,3% шанс умереть от COVID-19, что значительно ниже, чем 3,5%, первоначально указанные Всемирной организацией здравоохранения. Он также указывает, что эти и другие данные указывают на то, что уровень смертности от COVID-19 очень близок к показателям сезонного гриппа.

По его словам, это хорошая новость для персонала больниц, который работал в очень тяжелых условиях и многие опасались за свою жизнь. Оказывается, такие опасения сильно преувеличены и неуместны.

Сепсис — частое осложнение COVID-19

Хотя может быть рекомендовано лечение легких или умеренных симптомов в домашних условиях, важно сохранять бдительность в отношении признаков сепсиса. ¹⁶ Если симптомы COVID-19 усиливаются и развиваются признаки сепсиса, требуется немедленная медицинская помощь.

Если не вовремя диагностировать и не лечить, сепсис может быстро прогрессировать до полиорганной недостаточности и смерти. Сепсис является причиной 20% смертей во всем мире каждый год, и реакция цитокинового шторма, связанная с сепсисом, также, по-видимому, является основным способом, с помощью которого COVID-19 уносит жизни людей с ослабленным иммунитетом и / или пожилых людей. 

Согласно статье ¹⁷ журнала The Lancet от 11 марта 2020 года, у 59% из 191 китайского пациента с COVID-19, участвовавшего в исследовании, развился сепсис, и сепсис присутствовал у 100% умерших. Это было наиболее часто наблюдаемое осложнение, за которым следовали дыхательная недостаточность, ОРДС и сердечная недостаточность.

Источники

• ¹ Medscape April 6, 2020
• ² Business Insider April 9, 2020
• ³ The Associated Press April 8, 2020
• ⁴ JAMA April 22, 2020 doi:10.1001/jama.2020.6775
• ^5, 6 CNN Health April 26, 2020
• ^7, 8 STAT News April 8, 2020
• ⁹ JAMA Insights April 24, 2020 DOI: 10.1001/jama.2020.6825
• ^10, 11 Newswise April 23, 2020
• ¹² ASAIO Journal March 30, 2020 doi: 10.1097/MAT.0000000000001173
• ¹³ Newswise April 24, 2020
• ¹⁴ clinicaltrials.gov Identifier NCT04332081, Hyperbaric Oxygen for COVID-19 Patients
• ¹⁵ International Hyperbarics Association, HBOT for COVID-19
• ¹⁶ Sepsis.org, Sepsis in COVID-19
• ¹⁷ The Lancet March 11, 2020 doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3