Третья книга многотомника «Этюды критической медицины» посвящена акушерским проблемам. В ней рассматриваются клиническая физиология и методы интенсивной терапии наиболее частых критических состояний, возникающих в акушерстве – преэклампсии и эклампсии, амниотической и газовой эмболии, кислотно-аспирационного пневмонита, септического шока. Рассмотрению этих трудных проблем предшествует обсуждение изменений в системе кровообращения, дыхания, метаболизма, вызванных беременностью и родами.
Рассматриваются методы обезболивания нормальных и патологических родов, оперативного родоразрешения, проблемы анестезии при беременности и родах высокого риска, экстрагенитальной патологии, а также общехирургических вмешательствах у беременных женщин при разных сроках беременности.
Особое внимание уделено взаимоотношениям акушеров и анестезиологов при решении задач совместного ведения беременных и рожениц.
Много места уделено в книге вопросам истории, этики и гуманитарных аспектов медицины.
Для анестезиологов, интенсивистов (реаниматологов), акушеров, гинекологов, терапевтов родильных домов, интернов и студентов-медиков старших курсов.
Содержание
Смотреть, видеть, осознавать (вместо Введения)
Глава 1. Система крови и кровообращения при беременности
Объём циркулирующей крови и его составные части
Свёртывающая система крови
Центральная и периферическая гемодинамика
Периферическое сосудистое сопротивление
Сердечный выброс
Частота сердечных сокращений
Лёгочный кровоток
Регионарное распределение кровотока
Матка и плацента в системе кровообращения
Артериальное и венозное давление
Синдром аорто-кавальной компрессии
Глава 2. Система дыхания при беременности
Анатомические изменения и механика дыхания
Конфигурация грудной клетки
Статические объёмы лёгких
Дыхательное сопротивление
Экспираторное закрытие дыхательных путей
Вентиляция лёгких в родах
Растяжимость аппарата вентиляции при кесаревом сечении
Постуральные изменения механики дыхания при беременности
Уравнение Старлинга и отёк лёгких при беременности и родах
Отёк лёгких при токолитической терапии бета-адреномиметиками
Пато- и танатогенез
Интенсивная терапия
Гипертрансфузия как причина отёка лёгких
Трансфузия плазмы и отёк лёгких
Глава 3. Функции почек и метаболизм при беременности
Функции почек…………………………………… ………….69
Метаболизм……………………….. ……………………………71
Обмен белков……………………….. …………………….71
Обмен жиров…………………… ……………………………72
Обмен углеводов………………. ………………………..74
Глава 4. Плацента, плод и новорождённый: анестезиологический аспект
Анатомия и физиология плаценты………………………………………………….75
Маточно-плацентарный кровоток……………………………………………………………77
Межворсинчатое пространство………………………………………………………………79
Кровоток через сосуды пуповины………………………………………………………………80
Транспорт через плаценту………………………………………………………………………..81
Физиология плода…………………………………………………………………………………….85
Кровообращение……………………………………………………………………………………….85
Лёгкие плода……………………………………………………………………………………………..86
Система крови………………………………………………………………………………………….86
Метаболизм и элиминация лекарственных препаратов……………………………..86
Физиология новорождённого…………………………………………………………………….87
Система кровообращения…………………………………………………………………………87
Система дыхания……………………………………………………………………………………..90
Терморегуляция…………………………………………………………………………………………91
Биохимия новорождённого………………………………………………………………………..91
Глава 5. Преэклампсия и эклампсия: клиническая физиология
Краткая история проблемы………………………………………………………………………..95
Терминология и классификация………………………………………………………………..99
Алгоритмы диагностики………………………………………………………………………….101
Артериальная гипертензия……………………………………………………………………..103
Протеинурия…………………………………………………………………………………………..105
Отёки……………………………………………………………………………………………………..107
Дополнительные критерии тяжести………………………………………………………108
Дебют преэклампсии: артериолоспазм или артериолодилатация………………115
Преэклампсия как болезнь эндотелия………………………………………………………129
Система тромбоксан-простациклин и преэклампсия………………………………132
Преэклампсия как синдром полиорганной недостаточности, связанный с беременностью……………………………………………………………………………………….139
HELLP-синдром при тяжёлых формах преэклампси………………………………..143
Клиническая физиология…………………………………………………………………………144
Интенсивная терапия и профилактика…………………………………………………..148
Заключение…………………………………………………………………………………………….152
Глава 6. Преэклампсия и эклампсия: интенсивная терапия
Антигипертензивная терапия………………………………………………………………….155
Три подхода……………………………………………………………………………………………156
Типы гемодинамики………………………………………………………………………………..157
Вспомогательные методы……………………………………………………………………..173
Сульфат магния: идеальный антиконвульсант или дань традиции……………176
Краткая история проблемы……………………………………………………………………176
Методика……………………………………………………………………………………………….178
Водно-иммерсионная компрессия……………………………………………………………186
Краткая история проблемы……………………………………………………………………186
Изменения кровообращения…………………………………………………………………….190
Система дыхания и метаболизм……………………………………………………………..197
Функция почек и метаболизм…………………………………………………………………..200
Методика проведения ВИК……………………………………………………………………..206
Глава 7. Амниотическая эмболия
Краткая история проблемы………………………………………………………………………209
Клиническая физиология…………………………………………………………………………211
Условия для эмболии………………………………………………………………………………..211
Пато- и танатогенез……………………………………………………………………………..214
Кардио-пульмональный шок…………………………………………………………………….214
Коагулопатия…………………………………………………………………………………………216
Интенсивная терапия………………………………………………………………………………217
Глава 8. Газовая эмболия
Краткая история проблемы.:…………………………………………………………………….220
Клиническая физиология…………………………………………………………………………222
Условия для возникновения газовой эмболии…………………………………………….222
Патологическое действие эмбола……………………………………………………………224
Клиника и диагностика……………………………………………………………………………228
Интенсивная терапия……………………………………………………………………………….231
Профилактика…………………………………………………………………………………………232
Глава 9. Гиперэргический аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)
Краткая история проблемы……………………………………………………………………..236
Клиническая физиология………………………………………………………………………..238
Механизмы рвоты и регургитации………………………………………………………….238
Механизмы нарушения дыхания………………………………………………………………242
Интенсивная терапия………………………………………………………………………………245
Профилактика…………………………………………………………………………………………247
Глава 10. Септический шок
Краткая история проблемы………………………………………………………………………253
Клиническая физиология…………………………………………………………………………256
Нарушение гемодинамики………………………………………………………………………..260
Поражение лёгких…………………………………………………………………………………..267
Поражение почек……………………………………………………………………………………267
Поражение печени………………………………………………………………………………….268
Коагулопатия при септическом шоке……………………………………………………..268
Синдром общего реактивного воспаления (СОРВ) и септический шок……..270
Принципы интенсивной терапии……………………………………………………………..274
Поддержание газообмена………………………………………………………………………..275
Коррекция гемодинамики…………………………………………………………………………276
Антимедиаторная терапия…………………………………………………………………….281
Антибактериальная терапия………………………………………………………………….285
Ликвидация очага инфекции…………………………………………………………………….286
Глава 11. Обезболивание родов: спинальные методы
Механизмы болевого синдрома в родах……………………………………………………288
Условия для проведения обезболивания…………………………………………………….296
Мониторинг в родильном зале…………………………………………………………………298
Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии………………………………298
Предварительные действия……………………………………………………………………300
Техника пункции……………………………………………………………………………………..301
Техника катетеризации…………………………………………………………………………302
Специфика субдуральной аналгезии………………………………………………………..303
Комбинированная спинальная анестезия………………………………………………..305
Эпидуральная аналгезия в первом периоде родов………………………………………305
Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов……………………………………307
Осложнения ПЭИА в родах……………………………………………………………………..309
Противопоказания к использованию эпидуральной аналгезии в родах……….310
Спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками…………………311
Эпидуральная аналгезия…………………………………………………………………………..312
Субдуральная аналгезия…………………………………………………………………………..314
Наркотические аналгетики и течение родов……………………………………………315
Влияние наркотических аналгетиков на новорождённого………………………..316
Осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками……………………………………………………………………316
Адренергическая эпидуральная аналгезия клофелином…………………………….318
Глава 12. Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении
Эпидуральная и субдуральная анестезия………………………………………………….323
Общая анестезия при кесаревом сечении …………………………………………………325
Премедикация…………………………………………………………………………………………328
Вводный наркоз……………………………………………………………………………………….329
Интубация трахеи………………………………………………………………………………….329
Поддержание анестезии…………………………………………………………………………330
Мониторинг при операции кесарева сечения……………………………………………332
Глава 13. Анестезия при беременности и родах высокого риска
Преждевременные роды…………………………………………………………………………..338
Предлежание плаценты……………………………………………………………………………339
Преждевременная отслойка плаценты……………………………………………………..340
Анестезия у рожениц с патологией сердца……………………………………………….341
Глава 14. Анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах во время беременности
Требования к анестезиологическому пособию…………………………………………347
Анестезиологическое пособие в первом триместре………………………………….349
Анестезиологическое пособие во втором триместре…………………………………351
Анестезиологическое пособие в третьем триместре…….,…………………………..353
Акушер и анестезиолог возле тяжёлой больной (вместо Заключения)………………………………………………………………………………………357-362
Литература………………………………………………………………………………………………363
Предметный указатель…………………………………………………………………………….386
Содержание на английском языке……………………………………………………………
Смотреть, видеть, осознавать (вместо Введения)
Немногие из разделов медицины удостоились собственного божества.
Асклепий был богом всей медицины, а его дети – Махаон, Подалирий, Гигиея и Панацея – хотя и покровительствовали отдельным направлениям медицины, но были смертными людьми, а не богами.
Да и сам Асклепий, считавшийся сыном бога Аполлона, в действительности был сыном его любовницы Корониды и Исхия, смертного человека, и Асклепий был зачат во время многочисленных отлучек Аполлона. “Смертность” Асклепия подтверждает тот факт, что он был успешно умерщвлён Зевсом за попытки внедрить реанимацию как метод медицины ещё в древнегреческие времена.
Лишь акушерство удостоилось собственной богини, которую звали Илифия, или Эйлития (EiA.ema) и которая была дочерью Зевса и Геры. Культ Илифии отражён во многих древнегреческих мифах, из которых следует, что она была весьма могущественной богиней и в её власти было сделать роды сладостными и быстрыми или – наоборот – учительными, долгими и трагическими.
Надо полагать, что акушерство выделилось из медицины раньше, чем другие специальности, не потому, что имело собственную богиню, тем более, что многие современные акушеры и не подозревают о её существовании и, видимо, только поэтому не молятся ей, а приглашают в трудных ситуациях старших или более опытных специалистов.
Акушерство рано выделилось из медицины в силу своей броской специфики, видимой и слышимой в ходе родов, а также в силу многочисленных несчастий, которые слишком часто сопровождали естественный акт родов. Кровотечения и родильная горячка, экламптические судороги и гибель ребёнка в родах, а также многие другие осложнения, связанные с беременностью и родами, выделили акушерство в самостоятельную специальность за многие десятилетия до появления неврологии, узких специальностей в клинике внутренних болезней и в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии и др.
Более раннее выделение акушерства как самостоятельной специальности способствовало углублению врачей в проблемы акушерской физиологии и патологии, разработке новых диагностических приёмов, терапевтических и профилактических методов, своевременному распознаванию, предупреждению и успешной ликвидации многих акушерских несчастий, упомянутых выше.
Однако, наряду с несомненными достоинствами раннего выделения акушерства в самостоятельную специальность, надо отметить и некоторые отрицательные следствия такого выделения. Сужение задач, стоящих перед врачом, посвятившим себя акушерству, поневоле сузило и медицинский кругозор многих из них. Это является естественным следствием
профилизации в медицине вообще, а отнюдь не специфической чертой акушерства.
Как и в других медицинских специальностях, в акушерстве происходит дальнейшее дробление: разделение на акушеров и гинекологов, выделение неонатологов — это объективная реальность современного здравоохранения, и такая тенденция несомненно будет продолжаться. Она есть и в анестезиологии, специальности более молодой, чем акушерство, но уже имеющей собственные задачи, методы, теорию и 4 даже традиции.
Можно ли смотреть на какую-либо медицинскую специальность глазами другого специалиста?
Этот риторический вопрос естественен для книги, которая называется «Акушерство глазами анестезиолога». Полагаем, что смотреть на другую специальность может любой врач, проявляющий любознательность и стремящийся расширить свой кругозор. Но смотреть не означает видеть, а тем более – осознавать. Между тем, видение и – главное – осознание,
достоинств и недостатков «чужой» специальности необходимо другому специалисту потому, что в чужом и непонятном деле больше бросаются в глаза и достоинства (нередко кажущиеся), и недостатки (чаще всего преувеличенные). Они есть и в «родной» специальности, но к ним притёрлись, привыкли, и потому они замечаются меньше. Смотреть глазами другого специалиста на смежную специальность полезно: это, позволяет лучше познать её, усовершенствовать собственную и обменяться со смежниками взглядами на общие для двух специальностей проблемы. А улучшать свою специальность на основании такого обмена будут они сами, «чужие», хотя и смежные специалисты, если посчитают это необходимым.
В медицине критических состояний, куда анестезиология входит всегда и целиком, а акушерство -по ситуационной необходимости, такой взаимоосмотр особенно важен.
Критические состояния, связанные с акушерскими проблемами, возникают и в родильном зале, и в операционной, и в дородовой и послеродовой палатах. Следовательно, акушер и анестезиолог (или “интенсивист”) в таких ситуациях поневоле должны стоять рядом.
Но едины ли их взгляды на суть критического состояния и на методы выведения больной из него?
К сожалению, такое единство наблюдается далеко не всегда, и ничего удивительного в этом нет.
Анестезиологи и акушеры принадлежат к разным специальностям, а ведь даже внутри каждой из них нет единства взглядов между представителями разных анестезиологических или акушерских школ. Какое уж тут всеобщее согласие у постели больной или у операционного стола!
Однако, работать и достигать успеха в ведении больных, находящихся в критическом состоянии, без гармонии во взглядах разных специалистов невозможно. И надо, чтобы такая гармония достигалась не на взрыве эмоций, сопровождающих критическую ситуацию, а заранее – в ходе плановых дискуссий, учёбы и разборов.
Не путать с разборками из уголовного жаргона, к которым, благодаря средствам массовой информации, становится всё более привычным русское ухо и которые – к глубокому сожалению авторов – нередко больше соответствуют давнему и доброму смыслу слова разбор.
Эта книга, входящая в многотомник «Этюды критической медицины», имеет главной целью прояснить позицию и взгляды анестезиологов и интенсивистов, работающих бок о бок с акушерами в родильных домах и отделениях больниц. Анестезиологи ни в коем случае не собираются учить акушеров ведению больных, у которых критическое состояние связано с акушерской патологией. Она написана для анестезиологов не в меньшей, а может быть даже в большей степени, чем для акушеров.
Анестезиологи должны осмыслить приложение своих знаний по анестезиологии и реаниматологиии к специфике акушерства, а акушеры – познакомиться со взглядами анестезиологов. Не обязательно, чтобы акушеры полностью уверовали в эти взгляды, но они должны хотя бы узнать, чем эти взгляды обоснованы. Тогда, возможно, родится истина, удовлетворяющая обе специальности. Самая лучшая в мире акушерка не в силах родоразрешить небеременную женщину*, и взаимное оплодотворение идеями акушерства и анестезиологии может только помочь поиску истины.
*Эти слова приписывают Сократу (470-399 г. до н.э.), который был сыном акушерки и, видимо, хорошо знал основную идею этого тезиса.
Вероятно, было бы лучше, если бы такую книгу написали не два анестезиолога, а акушер и анестезиолог, исповедующие единый взгляд на все поднятые в книге проблемы, и не находящиеся в служебной или субординационной зависимости друг от друга, но где их найти? Авторы не тешат себя мыслью, что после прочтения этой книги появится множество
таких специалистов-единомышленников, но иногда сбываются и более абсурдные мечты.
Эта книга не должна рассматриваться как систематизированный учебник по анестезиологии в акушерстве. Пожалуй, она вполне соответствует идее этюдов как их понимают авторы и как это изложено в Предисловии к I тому «Этюдов». В книге рассматриваются те важные и трудные акушерские проблемы медицины критических состояний, которые авторы знают лучше или в которых взгляды акушеров и анестезиологов особенно противоречивы. Главная цель книги – обсудить клинико-физиологические основы критических состояний в акушерстве в таком ключе, который даёт возможность акушерам и анестезиологам не просто смотреть на работу партнёра в качестве равнодушного наблюдателя (и тем
более – яростного противника), а видеть рациональное зерно в действиях смежника и понимать суть и пользу таких действий для наших больных, задавив собственные амбиции.
Скачать книгу
Скачать только этот материал
