Рентгеновский метод исследования дал клинике громадные диагностические возможности. Эти возможности растут пропорционально усовершенствованию аппаратуры.
В диагностике диафрагмальных грыж, рентгеновскому методу исследования принадлежит исключительное значение. Это понятно потому, что остальные клинические методы исследования благодаря ничтожности получаемых физикальных данных при диафрагмальных грыжах являются недостаточными. Даже рентгеновский метод исследования при временных выпадениях нефиксированного грыжевого мешка из плевральной полости, или при незаполнений бариевой малой находящегося в грыжевом мешке участка кишечной петли может не дать положительных результатов. В таких случаях повторные исследования всегда приводят к правильному диагносцированию.
Диафрагмальные грыжи встречаются довольно редко. Редкость диафрагмальных грыж, по сравнению с другими локализациями, объясняется тем, что диафрагма непосредственно не испытывает механического давления со стороны органов брюшной полости, находясь вне силовых линий брюшного пресса.
Кроме того подвижность диафрагмы и непосредственное прилежание эластической ткани легкого является идеальным противовесом физически нормальному давлению со стороны брюшной полости.
Мы различаем эмбриональные диафрагмальные грыжи и приобретенные при жизни.
Эмбриональные диафрагмальные грыжи образуются вследствие недоразвития диафрагмы.
Легкие и кишечник, развиваясь из кишечной трубки, разделяются диафрагмой в процессе дальнейшей дифференциации. Мы можем предположить задержку в росте диафрагмы с образованием дефектов. Эти дефекты могут быть различной величины, вплоть до отсутствия целого купола диафрагмы. В последнем случае рост кишечника и его расположение подчиняются изменившимся физическим условиям. В приводимом нами ниже случае такое приспособление привело к расположению основной массы кишечника в плевральной полости левого легкого.
Объём грыжи соответствует величине дефекта диафрагмы и, начинаясь с небольшой петли кишечника, может доходить до своеобразного (энтероколоторакса). При жизни больного мы можем с достоверностью поставить диагноз врожденной грыжи только в случаях исключительной величины грыж с анатомическими изменениями, наличие которых указывает на врожденность грыжи. Носители подобных грыж исключительно редки.
Небольшие врожденные дефекты диафрагмы ни клинически, ни рентгеноскопически не дают опорных точек для отличия от приобретенных грыж. Грыжи приобретенные, обычно небольших размеров, в большинстве случаев не фиксированные. Небольшая их величина об’ясняется наличием окрепшего связочного аппарата кишечника, препятствующего перемещению кишечника, в особенности толстого, в полость плевры, и наличием не спавшейся ткани легкого, а эластичной, наполненной воздухом, легочной ткани.
Подобные грыжи большей частью расположены на местах естественных отверстий диафрагмы у лиц с слабо развитой мускулатурой.
Более редко грыжи встречаются в любом ином месте диафрагмы после травматических повреждений, с нарушением или без нарушения целости наружных покровов. В правом куполе диафрагмы, защищенном подлежащей печенью, как правило грыж не бывает.
При рентгеновском исследовании в подобном случае мы видим на фоне светлой ткани легкого резко контурирующуюся тень заполненной барием толстой кишки, тонкой или части желудка.
Перейдем к описанию нашего случая.
Королев, Алекс. Иванович, 26 лет, Оричевского района Шалаевского сельсовета, деревня Короли, поступил 5/II 1931 г. в рентгеновский кабинет городской больницы из амбулатории с диагнозом гастрит для рентгеновского исследования желудка.
Больной жалуется на отрыжку, изжогу, боль в эпигастриуме. Боли терпимые, непостоянные. В год 2—3 раза бывают приступы резких болей, заставляющие лежать в постели. Через 2—3 часа боли проходят. Особенно сильные боли отмечались в феврале и июне месяце 1931 г. Больной астенического телосложения, среднего роста, покровы тела и слизистые бледноваты. Питание понижено. Мускулатура слабо развита. Костная система без изменений. При осмотре грудной клетки отмечается небольшое выпячивание левой половины грудной клетки сзади. Перкуссия дает ясный легочный тон на всем протяжении правого легкого. Слева небольшое приглушение перкуторного звука до уровня второго ребра спереди. От уровня второго ребра книзу — перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Сзади слева приглушение перкуторного звука на всем протяжении. При глубокой перкуссии присоединяется тимпанит.
При аускультации выслушивается ясное везикулярное дыхание по всему правому легкому. Слева не резко ослабленное везикулярное дыхание спереди и более ясно выраженное ослабленное дыхание сзади. В средней и нижней трети левого легкого спереди ясно слышится звук перистальтики кишечника. Временами отмечается резкий урчащий звук переливания жидкости в толстых кишках. Перистальтика кишечника сзади слышна значительно слабее. По словам больного в левой половине легкого его самого часто беспокоит урчание, но вообще на| легкие он не жалу тся, за исключением небольшой одышки. Сердце перкуторно занимает серединное положение. Левая граница тени сердца на середине расстояния между соском и стернум. Правая граница доходит до середины расстояния между правым краем стернум и соском.
Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс достаточного наполнения и напряжения, 82 удара в минуту. Живот несколько втянут. При давлении мягкий, безболезненный. Тотчас же над лобком прощупывается расширенный желудок. При толчкообразных давлениях на область желудка слышится резко выраженный шум плеска. Смещение желудка болезненно и не удается. Кишечник не прощупывается. Печень не опущена. Почки не прощупываются. Эндокринная система и органы чувств нормальны. Повышенная эмотивная возбудимость и сухожильные рефлексы. Психическая сфера N. Рентгеновское исследование. Предварительный осмотр грудной клетки до
кормления барием дал петлистую тяжистость, занимающую все нижнее и среднее поле левого легкого до уровня второго ребра.
Эта тяжистость постепенно сливается с тенью брюшной полости. Между петлями тяжей местами отмечается легочный рисунок. Экскурсий левого купола диафрагмы не видно. Единичные петри-фикаты желез в тени хилуса. Умеренное эмфизематозное расширение правого легкого. Очаговых изменений не обнаружено.
Тень сердца на 1/а смещена вправо, занимая срединное положение. Конфигурация, тонус, размеры тени сердца и пульсация патологических изменений не дает. Крупные сосуды — норма.
Во время кормления барием пища быстро проходит грудной отдел пищевода. Желудок заполняется по атоническому типу. Форма желудка ридеровская. Нижний полюс тени желудка на уровне лонного сочленения. Контуры желудка совершенно гладкие. Перистальтика хорошая. Приподнять желудок из малого таза не удается. Перистальтика—энергичная, крупноволнистая, перемежающаяся с периодами полного покоя. Периоды покоя с каждым разом все удлиняются. Антрум пилори формируется большими порциями. Bulbus открывается редко. Через 4 часа в желудке У%. Остальная часть бария в тонком кишечнике, расположенном в нижнем и среднем поле левого легкого. Одна из петель тонкого кишечника, заполненная барием, наслаивается на сосудистый конус на уровне,2-го ребра.
Через 8 часов в желудке Барий в тонком кишечнике. Положение тонкого кишечника то же. Тень его стала значительно гуще.
Через 12 часов желудок пуст. Барий частью в тонком, частью в толстом кишечнике, расположенном в нижнем и среднем поле левого легкого. Толстый кишечник значительно укорочен, представляя собой ампулу (слепую кишку), из которой идет нисходящая ободочная кишка.
Через 24 часа кишечник пуст, на рисунке ясно видна заполненная газом нисходящая толстая кишка.
Через 6 месяцев больной вновь посту пил в рентгеновский кабинет. Больной резко похудел, осунулся, побледнел. Из повторного анамнеза выяснилось, что больной все время болел. Не поправился он и в настоящее время, хотя некоторое облегчение и чувствует. После каждой еды появлялась резкая боль в животе, чувство тяжести, тошноты. Боли прекращались только после искусственно-вызванной тошноты и рвоты. Больной был осмотрен совместно с доктором Шиляевым. Звук плеска в области желудка выражен значительно резче. Желудок расширен с хорошо Прощупываемыми стенками. В остальном явления те же, что и при первом осмотре.
Из данного описания с совершенной ясностью видно, что здесь мы имеем дело с врожденной грыжей. Мы не можем себе представить такой громадной
приспособляемости кишечника к изменившимся функциональным условиям при жизни индивидуума, несмотря на часто встречающиеся при операциях значительные изменения кишечника в результате множественных сращений. На врожденный характер грыжи указывает отсутствие в анамнезе указаний на травму или длительную заболеваемость вообще.
За врожденность грыжи говорят и глубокие анатомические изменения толстого кишечника, а именно недоразвитие восходящей и горизонтальной толстой кишки.
